1-1. سندرم متابولیک

 

1-1-1. تاریخچه و تعریف

 

سندرم متابولیک ترکیبی از اختلالات متابولیکی است که اولین بار در سال 1923 توسط Alberti و همکاران به صورت مجموعه ای از اختلالات همچون نقرس، افزایش فشار خون و قند خون بیان شد (1). در سال 1956، Avogaro و Crepaldi به فاکتورهایی مانند چاقی، افزایش فشار خون و قندخون بالا به عنوان اجزای سندرم متابولیک اشاره کردند (2). Reaven در سال 1988 اصطلاح سندرم X به همراه افزایش خطر دیابت نوع 2، بیماری های قلبی، مقاومت به انسولین، افزایش فشار خون، افزایش قند و چربی خون را به کار برد (3). چهاربخشی کشنده [1] و مقاومت به انسولین[2] از دیگر نام های این اختلال است (4, 5). امروزه واژه سندرم متابولیک بهترین معرف برای این اختلال متابولیک می باشد (1).

 

از آنجا که علائم سندروم متابولیک با هم رخ می دهد، بیماران مبتلا به یک یا فقط چند صفت به احتمال زیاد دارای صفات دیگر علاوه بر

 

 مقاومت به انسولین هستند (6). ارزشمند بودن ارزیابی مقاومت به انسولین اضافه بر صفاتی که به طور معمول اندازه گیری می شود، نامشخص است.

 

وجود چند تعریف سندرم متابولیک منجر به برخی از مشکلات در مقایسه داده ها از مطالعات با استفاده از معیارهای مختلف شده است (7-13). معیارهای تعریف شده توسط برنامه ملی آموزش کلسترول[3] (NCEP/ATP III) گسترده ترین معیار مورد استفاده است (14).

 

 

 

معیارهای ATP III کنونی سندرم متابولیک را با وجود سه مورد از پنج صفت زیر تعریف می کند:

 

• چاقی شکمی، تعریف شده به صورت دور کمر در مردان ≥102 سانتی متر (40 اینچ) و در زنان ≥88 سانتی متر (35 اینچ).

 

• سطح سرمی تری گلیسرید ≥150 mg / dL و (1.7 میلی مول / لیتر) و یا تحت درمان دارویی برای تری گلیسرید بالا.

 

• کلسترول HDL سرم <40 میلی گرم / دسی لیتر (1 میلی مول / لیتر) در مردان و <50 میلی گرم / دسی لیتر (1.3 میلی مول / لیتر) در زنان و یا درمان های دارویی برای HDL-C پایین.

 

• فشار خون ≥ 85/130 میلی متر جیوه یا درمان های دارویی برای فشار خون بالا.

 

• قند خون ناشتا (FPG ≥100 mg / dL) و یا درمان های دارویی برای قند خون بالا.

فدراسیون بین المللی دیابت[4] با تقسیم جمعیت به سه گروه 10-6، 16-10 و بالای 16 سال، تعریفی برای سندرم متابولیک ارائه کرد که در هر سه گروه، چاقی شکمی جزء اصلی اختلال عنوان شد. بر اساس این تعریف، امکان تشخیص قطعی سندرم متابولیک در گروه کودکان زیر 10 سال وجود ندارد. در نوجوانان 10 تا 16 سال، علاوه بر چاقی شکمی حضور حداقل دو مورد از فاکتورهایی مانند تری گلیسرید بالای 150 میلی گرم در دسی لیتر، کلسترول HDL پایین تر از 40 میلی گرم در دسی لیتر، فشار خون بالای 85/130 میلی متر جیوه، گلوکز ناشتای بیشتر از 100 میلی گرم در دسی لیتر و دور کمر بیش از 90 سانتی متر در تشخیص سندرم متابولیک الزامی است (15).

 

فدراسیون بین المللی دیابت(IDF) معیارهای سندرم متابولیک را در سال 2006 (16) به روز کرد. چاقی مرکزی یک عنصر ضروری در این تعریف بوده و دارای آستانه های مختلف دور کمر برای گروه های مختلف نژادی-قومی است:

 

• افزایش دور کمر، بر اساس آستانه خاص قومی دور کمر

به علاوه دو مورد از موارد زیر:

 

• تری گلیسیرید> 150 میلی گرم / دسی لیتر و یا درمان تری گلیسیرید بالا.

 

• کلسترول HDL <40 میلی گرم / دسی لیتر در مردان یا <50 میلی گرم / دسی لیتر در زنان، و یا درمان برای HDL پایین.

 

• فشار سیستولیک خون> 130، فشار خون دیاستولیک> 85، و یا درمان برای فشار خون بالا

 

• قند خون ناشتا> 100 میلی گرم / دسی لیتر و یا دیابت نوع 2 قبلا تشخیص داده ؛ تست تحمل گلوکز خوراکی برای بیماران با قند خون ناشتای بالا توصیه می شود، اما الزامی نیست.

[1] The Deadly Quartet

 

[2] Insulin Resistanse

 

[3] The National Cholesterol Education Program (NCEP/ATP III)

 

[4] International Diabetes Federation

برای اولین بار در سال 1935، فرم کلاسیک سندرم تخمدان پلی کیستیک (PCOS) توسط Stein و Levental شرح داده شد. آن ها ارتباط بین تخمدان های پلی کیستیک را با آمنوره، هیرسوتیسم و چاقی گزارش کردند (1). در حال حاضر شناخته شده است که سندرم تخمدان پلی کیستیک طیفی از بیماری ها را شامل می گردد که ابتدائاً با ویژگی های زیر همراه است:

 

• هیپرآندروژنیسم پوستی (مانند هیرسوتیسم، آکنه مقاوم به درمان، و/یا کچلی با الگوی مردانه یا زنانه (کچلی آندروژنیک)

 

• نامنظمی عادات ماهیانه (مانند الیگومنوره یا آمنوره، یا خونریزی نامنظم)

 

• تخمدان های پلی کیستیک (یک یا دو)

 

• چاقی و مقاومت به انسولین (2)

مهم است که PCOS را یک سندرم و نه بیماری در نظر بگیریم که بازتاب کننده اتیولوژی های بالقوه متعدد با بیان بالینی متغیر را در نوجوانان مبتلا به این سندرم است. به علت این هتروژنیسیته بالینی بسیاری از اوقات تشخیص PCOS سخت است، چون بسیاری از موارد تمامی ویژگی های اولیه را نخواهند داشت. به عنوان مثال، بیماران اغلب با هیرسوتیسم و بدون علائم عدم تخمک گذاری یا با نامنظمی

 

 قاعدگی بدون هیرسوتیسم مراجعه می کنند و بسیاری از بیماران دارای تخمدان های پلی کیستیک یا چاقی نیستند.

 

سندرم تخمدان پلی کیستیک شایعترین اختلال اندوکرین در زنان است که در 10-6 درصد خانمهای سنین باروری تظاهر می یابد و علت اصلی نازایی به علت عدم تخمک گذاری است (3, 4). تخمدان های پلی کیستیک در 92 درصد زنان با هیرسوتیسم ایدئوپاتیک و 87 درصد زنان با الیگومنوره یافت می شود (5).

 

سندرم تخمدان پلی کیستیک دارای طیف وسیعی از فنوتیپ هاست که وابسته به مرحلی زندگی، ژنوتیپ، نژاد و عوامل محیطی فرد همچون سبک زندگی و وزن می باشد (6, 7). در معاینه بالینی پوست، آکانتوزیس نیگریکانس تقریباً در 50 درصد زنان چاق مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک وجود دارد (8). این سندرم همچنین با مشکلات روانی از قبیل افزایش اضطراب، افسردگی و در نهایت کاهش کیفیت زندگی همراه است (8). افراد نوجوان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک علاوه بر مشکلات فوق در معرض خطر نازایی، دیابت نوع دو، آترواسکروزیس، بیماری های قلبی و عروقی، سرطان آندومتر و سرطان تخمدان قرار دارند (9).

 

تعدادی کرایتریای تشخیصی برای تعیین و تشخیص بیماران مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک در بالغین توسعه یافته اند که از آن جمله می توان به کرایتریای مؤسسه ملی سلامت (NIH) در سال 1990، کرایتریای روتردام در سال 2003 و کرایتریای جامعه فزونی آندروژن و سندرم تخمدان پلی کیستیک در سال 2006 اشاره نمود. معیار NIH پذیرفته شده ترین مجموعه کرایتریاست. برای تشخیص بیماری تخمدان پلی کیستیک می توان از معیار روتردام استفاده کرد. وجود دو معیار از سه معیار زیر موید تشخیص تخمدان پلی کیستیک است:

 

1. اختلال قاعدگی( پلی منوره، الیگومنوره، آمنوره)

 

1. هیپرآندروژنیسم بالینی یا بیوشیمیایی که در آزمایشات، سطح آندروژن ها بالا است.

 

1. وجود کیست های 10-5 میلی متری و یا هیپرپلازی استرومای تخمدان در سونوگرافی تخمدان (10).

برای تشخیص سندرم تخمدان پلی کیستیک در نوجوانان هیچ معیار تشخیصی رسمی پایه گذاری نشده است. در نبود اجماع برای این گروه سنی، معیار NIH برای تشخیص PCOS در نوجوانان ترجیح داده می شود. در دختران با ویژگی های زیر تشخیص PCOS گذاشته می شود، مگر اینکه این یافته های بالینی به طریق دیگری قابل توضیح باشند:

 

• هیپر اندروژنیسم، که ترجیحاً با تست بیوشیمیایی اختصاصی مورد تأیید باشد

و

 

• الگوی قاعدگی نامنظم

استفاده از معیار روتردام یا AES برای تشخیص PCOS در نوجوانان مورد مجادله است (11).

 

پاتوژنز این سندرم کاملا مشخص نیست. به نظر می رسد فزونی آندروژن درون تخمدانی مسئول عدم تخمک گذاری و نیز تشکیل کیست های تخمدانی متعدد (که در حقیقت فولیکول های کوچک تخمدانی هستند که از تکامل به فولیکول غالب بازمانده اند) است. شک زیادی در این مورد وجود دارد که آیا این فرآیند پاتولوژیک ابتدائاً یک اختلال در ترشح گنادوتروپین از هیپوفیز است یا اختلالی در استروئیدوژنز تخمدان و/یا آدرنال است. به علاوه شواهدی وجود دارد که PCOS ممکن است در نتیجه اختلال متابولیک شامل مقاومت به انسولین ایجاد شود.

 

هیپرانسولینیسم مقاوم به انسولین عامل خارجی مهمی در اختلال تنظیمی استروئیدوژنیک سندرم تخمدان پلی کیستیک است (12). به طور معمول، در PCOS وضعیتی است که مقاومت به انسولین در بافت انتخابی به صورت متناقض با حساسیت تخمدان به انسولین همراه است (13).

 

هیپرانسولینمی و بروز زودرس دیابت تیپ 2 در بیماران با این سندرم بیشتر از جمعیت نرمال است (2). با توجه به نقش مقاومت به انسولین در تخمدان پلی کیستیک داروهای کاهنده مقاومت به انسولین در درمان آنها استفاده می شوند (14-16).

 

شیوع مقاومت به انسولین در افراد مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک 40-20 درصد گزارش شده است که بیشترین میزان آن در افراد چاق با این سندرم دیده می شود و وجود یک اختلال در عملکرد انسولین در افراد مبتلا به این سندرم بدون ارتباط با چاقی نیز ثابت شده است (17, 18).

 

حدود یک سوم از بیماران چاق مبتلا به PCOS، دچار اختلال تحمل گلوکز (IGT) و 7.5 درصد تا 10 درصد مبتلا به دیابت قندی نوع 2 هستند (1). مقاومت به برداشت گلوکز با تحریک انسولین، پدیده نسبتاً شایعی محسوب می شود و فقط یکی از اجزای حالتی است که قبلاً سندرم X نامیده می شد و امروزه سندرم متابولیک نام دارد (19). در بررسی های صورت گرفته در مناطق مختلف دنیا، شیوع سندرم متابولیک در میان زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک را بین 7 تا 743 درصد گزارش کرده اند (19-21). این تفاوت در شیوع سندرم متابولیک در بررسی های مختلف ممکن است به علت تفاوت در شاخص های تشخیصی، تفاوتهای نژادی، و جغرافیایی باشد (20).

 

مقاومت به انسولین همراه با سطوح پایین HDL و سطوح بالای تری گلیسرید می باشد و این الگوی دیس لیپیدمی در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک شایع است. هیپرانسولینمی سبب مهار لیپولیز و در نتیجه افزایش اسیدهای غیراستریفیه می شود و سطوح بالای اسیدهای چرب غیراستریفیه سبب افزایش سطح تری گلیسرید و کاهش سطح HDL می گردد(22).

 

در شکل زیر مدلی جهت نمایش بهتر آسیب شناختی سندرم تخمدان پلی کیستیک نشان داده شده است. اساس PCOS هیپراندروژنیسم عملکردی تخمدان است که مسبب ویژگی های بالینی مشخص کننده PCOS از قبیل هیرسوتیسم، عدم تخمک گذاری و تخمدان های پلی کیستیک است. هیپرانسولینیسم مقاوم به انسولین در بافت اختصاصی در حدود نیمی از موارد دیده شده

 

 

• زمینه مطالعه و بیان مسئله

جسم خارجی به هرگونه جسمی که خارج از بدن منشأ می‌گیرد، اطلاق می‌گردد.محافظه‌کارترین انسان‌ها هم در طول زندگی خود، تعداد زیادی آسیب جزئی مانند افتادن، بریدگی، ساییدگی، خراش و سوختگی را تجربه می‌کنند. همه افراد، دچار زخم‌های ناشی از فرورفتن اجسامی مانند باریکه‌های چوب، سوزن و خار گشته، و یا با شیشه دچار بریدگی می‌شوند (1).

اجسام خارجی از راه‌های مختلفی وارد بدن می‌شوند: یا خورده می‌شوند، یا به حفره‌های بدن داخل می‌شوند و یا از طریق تروما یا آسیب

 

 ایاتروژنیک به بدن نفوذ می‌کنند. تصادف با وسایل نقلیه موتوری و زخم‌های ناشی از گلوله از علل شایع اجسام خارجی تروماتیک هستند (2).

برخی افراد مستعد آسیب ناشی از جسم خارجی هستند. این افراد عبارتند از: کودکان و بزرگ‌سالان با توانایی کم ذهنی؛ افرادی که سابقه ترومای اخیر داشته‌اند؛ افرادی که تحت اعمال جراحی یا وسیله گذاری قرار می‌گیرند؛ افرادی که به جادوگری و شعبده‌بازی علاقمندند، سوءمصرف الکل یا مواد مخدر دارند، و یا در فعالیت‌های مجرمانه شرکت می‌کنند؛ قربانیان تجاوز بدنی یا حمله‌های تروریستی؛ و در نهایت کارکنان نظامی (2).

در ناحیه سر و گردن، اجسام خارجی اغلب به علت وقایع مختلف نظیر تصادفات ترافیکی ، انفجارها،زخم‌های ناشی از شلیک گلوله و یا در اثر مداخلات درمانی در ناحیه ماگزیلوفاسیال ایجادمی‌گردند، و مسئول 8/3 % از یافته‌های آسیب شناختی در این ناحیه هستند (3).

بسته به نوع تروما ، ترکیب و نوع جسم خارجی و مکان آنمی‌تواند متنوع باشد، برای مثال از تکه‌های چوب در کره چشم گرفته تا مواد قالب‌گیری در سینوس ماگزیلا یا تکه‌هایی از دندان در چشم (4, 5). در دندان‌پزشکی و در استخوان‌های فک، اجسام خارجی اغلب تکه‌هایی از آمالگام یا وسایل اندودونتیک هستند. اجسام شایع معمول در بافت نرم سر و گردن، شامل باریکه‌های چوب، قطعات شیشه، اجسام فلزی وذرات سنگ وشن هستند(6).

عوارض جسم خارجی در بدن عبارتند از: درد، ناراحتی، تورم و تندرنس؛ ایجاد سلولیت و آبسه؛ مهاجرت جسم خارجی به مناطق دوردست و آسیب بالقوه عروقی یا عصبی ناشی از آن (2). عفونت، التهاب و درد از مشکلات بالقوه بعد از اثر جسم خارجی می‌باشند.واکنش‌های التهابی و تشکیل گرانولوم می‌تواند ترمیم زخم را معیوب سازد. به علاوه، جسم خارجی می‌تواند منجر به عوارض جدی مانند آبسه‌های اینتراکرانیال گردد. برای جلوگیری از ایجاد عوارض، باید در زمان مناسب جسم خارجی را تشخیص داده و آن را خارج کرد (6, 7).

اجسام خارجی سطحی به طور معمول به آسانی قابل برداشتن هستند، اما اجسام خارجی نفوذی به سختی برداشته می‌شوند.تعیین این که آیا جسم خارجی نزدیک ساختارهای زنده و حیاتی هست یا نه، و میزان خطر عمل جراحی برداشتن جسم خارجی برای بیمار، ضروری است (8).

تشخیص و تعیین مکان جسم خارجی بر اساس شرح‌حال بیمار، معاینه بالینی و تصویربرداری صورت می‌گیرد(3) . اشیای فلزی به جز آلومینیوم رادیواپاک هستند. همچنین، استخوان اکثر حیوانات و همه اجسام خارجی شیشه‌ای در رادیوگرافی اپاک هستند. اغلب جسم‌های خارجی پلاستیکی و چوبی (مثل تیغ کاکتوس و باریکه‌های چوب) و استخوان اکثر ماهی‌ها در رادیوگرافی،رادیواپاک نیستند (2).

روش‌های تصویربرداری مختلفی مانند رادیوگرافی‌های ساده (دو بعدی(، توموگرافی کامپیوتری(CT) ، تصویربرداری تشدید مغناطیسی(MRI) و سونوگرافی برای یافتن اجسام خارجی به‌کار رفته‌اند(6).

روش‌های متداول تصویربرداری از جسم خارجی عبارتند از: رادیوگرافی معمولی[1] و دیجیتال[2]، توموگرافی کامپیوتری[3]، تصویربرداری تشدید مغناطیسی[4]، اولتراسونوگرافی[5] و توموگرافی کامپیوتری با پرتودهنده مخروطی[6].

[1]Conventional Radiography

[2]Digital Radiography

[3]Computed Tomography (CT)

[4]Magnetic Resonance Imaging (MRI)

[5]Ultrasonography (US)

[6]Cone Beam Computed Tomography (CBCT)

بیماری های مزمن ریوی در اطفال

ارتباط بین دیسترس تنفسی مداوم و شدید و کدورت منتشر در گرافی قفسه صدری بیماران چالش تشخیصی در بیماران ریوی ایجاد کرده است. این ترکیب بالینی و رادیولوژیکی به علت دسته هتروژنی از اختلالات ریوی است. علاوه بر بیماری های بینابینی ریوی علل متعدد دیگری شامل علل عفونی، آسپیراسیون مزمن، بیماری های قلبی و بیماری های عروقی ریوی هستند که می توانند این چالش را ایجاد کنند (1, 2). تکنیک ها و روش های غیر تهاجمی می توانند بسیاری از این بیماری ها را از یکدیگر افتراق دهند. انواع روش های غیر تهاجمی شامل مدالیته های تصویربرداری، بررسی بیوشیمی و خون بیمار و سایر روش های پاراکیلینیک که هر یک به نوعی پازل تشخیصی بیماری را حل می کنند.

بیماری ریوی بینابینی کودکان شامل طیف وسیعی از اختلالات تنفسی نادر است که با موربیدیته و مورتالیته بالایی همراه است. شیوع بیماری ریوی بینابینی کودکان در مطالعه ای در انگلستان و ایرلند 3.6 مورد در هر 1.000.000 نفر تخمین زده شده است (3) و در مطالعه ای جدید در آلمان بروز 1.32 در 1.000.000 نفر گزارش شده است (4). به علاوه، Deutch و همکاران طبقه بندی جدیدی برای بیماری بینابینی ریه در کودکان بر طبق تجربه شان از نتایج 186 بیوپسی ریه در کودکان کوچکتر از 2 سال معرفی نموده اند (5).

بیماری بینابینی ریه اطفال، با وجود حداقل سه مورد از چهار مورد زیر و نبود اختلالات شناخته شده دیگر مشخص می شود:

• علائم تنفسی (سرفه، تنفس سریع، یا عدم تحمل فعالیت)
• نشانه ها (تاکی پنه در استراحت، کراکل، رتراکسیون، کلابینگ انگشتان، عدم رشد، نارسایی تنفسی)
• هیپوکسمی

 

• انفیلتراسیون منتشر ریوی در عکس رادیوگرافی یا سی تی اسکن قفسه سینه (6).

رویکرد تشخیصی بر اساس ترکیبی از شرح حال، معاینه بالینی، تصویربرداری، آزمون عملکرد ریوی، آزمون ژنتیک، لاواژ برونکوآلوئولار (BAL)، و در اکثر موارد بیوپسی ریه صورت می پذیرد. شرح حال دقیق در شناسایی کودکانی که نیازمند ارزیابی های بیشتر خواهند بود، حیاتی است. بیمارانی که پاتولوژی شناخته شده قبلی دارند ولی علائم ریوی با بیماری زمینه ای قابل توجیه نیستند، کاندید بررسی از نظر بیماری بینابینی ریوی کودکان هستند (5).

بیماری های بینابینی ریوی با کدورت منتشر بافت بینابینی در سی تی اسکن مشخص می شوند و در بیماران بزرگسال تشخیص قطعی با سی تی اسکن داده می شود (7, 8). اما در کودکان نمای سی تی اسکن معمولا غیر اختصاصی است و بیوپسی ریه اغلب نیاز می شود (9, 10). سی تی اسکن با قدرت تفکیک بالا (HRCT) ابزاری مفید در نمایش نوع ناهنجاری، وسعت و توزیع بیماری و تعیین مکان بهینه برای بیوپسی و جلوگیری از خطاهای هنگام نمونه برداری به صورت تصادفی است. به علاوه، HRCT اطلاعاتی ضروری برای طرح تشخیص های افتراقی و هدایت تفسیر بیوپسی ریه فراهم می آورد. در برخی از موارد، در شرایط بالینی مناسب، تشخیص قابل اعتماد در مواقعی که ویژگی های کلاسیک بیماری وجود دارند، امکان پذیر می گردد (برای مثال، برونشیولیت اوبلیتران، هیپرپلازی سلول نوراندوکرین شیرخوارگی یا NEHI، میکرولیتیاز آلوئولار ریه) (11-13).

 

بیوپسی ریه

زمانی که تست های غیرتهاجمی برای تشخیص بیماری ریوی کافی نباشند، بیوپسی ریه استاندارد طلایی برای تشخیص بیماری در کودکان با علائم پایدار یا وضعیت بالینی بدترشونده است. برونکوسکوپی همراه با BAL در رد کردن عفونت، ناهنجاری های راه هوایی، خونریزی ریوی یا هیستیوسیتوز کمک کننده است (14).

روش های مختلفی جهت انجام بیوپسی و تهیه بافت از ریه وجود دارد که همچنان در مورد بهترین روش که کمترین میزان عوارض و در عین حال بیشترین دقت و کارایی را داشته باشد، بحث های زیادی وجود دارد. این روش ها شامل بیوپسی از طریق ترانس برونشیال، بیوپسی از طریق پوست از ناحیه ترانس توراسیک، بیوپسی از طریق ویدئو توراکوسکوپیک و در نهایت بیوپسی باز ریوی می باشد که هر یک مزایا و معایب خاص خود را دارند.

اگرچه بیوپسی ترانس برونشیال یا بیوپسی از طریق پوست به طور موفقیت آمیزی در برخی موارد استفاده شده اند، رویکرد ترانس توراسیک چه به روش بیوپسی ریه باز (OLB) یا جراحی توراکوسکوپیک به کمک ویدئو (VATS)، استاندارد طلایی برای فراهم آوری بافت کافی جهت تشخیص است.

در زمان بیوپسی، باید مقدار کافی از بافت ریه به دست آورد. نمونه بیوپسی ریه باید به روشی ثابت مورد پردازش قرار گیرد تا منجر به تفسیر بهینه گردد. این موارد شامل آماده سازی لام های بافتی و نگهداری از بافت با استفاده از روش های مختلف می شود. بافتی که جهت میکروسکوپ نوری آماده می شود، باید با متدهای مخصوص فیکس گردد. همچنین بافت به دست آمده باید برای ایمونوفلورسانس و دیگر مطالعات منجمد شود، به علاوه برای میکروسکوپی الکترونی در ماده گلوترآلدهید نگهداری شود. تفسیر نمونه ها به وسیله پاتولوژیستی که تجربه کافی در زمینه بیماری های ریوی کودکان دارد، حیاتی است، زیرا ریه طبیعی یک شیرخوار به طور قابل توجهی با ریه کودک یا نوجوان بزرگتر متفاوت است و هرگونه یافته آسیب شناختی باید با توجه به واریاسیون های وابسته به سن نرمال در ساختار بافت ریه صورت پذیرد.

 

بیوپسی باز از ریه

بیوپسی باز ریوی پروسیجر ناشایعی در کودکان است. گزارشات قبلی در مورد کاربرد تشخیصی بیوپسی باز ریه، به طور جداگانه بر دو گروه عمده تمرکز داشته اند: کودکانی که بیماری پارانشیم ریه تشخیص داده نشده داشتند که پروسیجر های تشخیصی دیگر ناموفق بوده اند (3, 15-21) و کودکانی که بیماری قلبی مادرزادی داشته و میکروآناتومی عروقی ریه ها می تواند اطلاعات اضافی ارزشمندی برای داده های کاتتریزاسیون قلبی فراهم کند (20, 21).

استفاده از بیوپسی باز ریه در پزشکی امروزی را به چند دلیل نمی توان با استفاده از اطلاعات موجود به خوبی قضاوت نمود. بسیاری از سری های قبلی بیش از یک دهه قبل چاپ شده و پیش از معرفی استراتژی های درمانی و تکنیک های تشخیصی کنونی گزارش شده اند، و طیف مورتالیته ناشی از عمل قابل انتظار (0% تا 62%) و طیف کاربرد تشخیصی (%9 تا 100%) که قبلاً گزارش شده است، در کمک به انتخاب معیارهای بیمارانی که ممکن است از این پروسیجر بهره ببرند، بسیار گسترده است (15, 22). به علاوه، در دهه اخیر بخش مراقبت های ویژه کودکان و تعداد کودکان با نقص ایمنی افزایش یافته است.

 

بیوپسی ریه با جراحی توراکوسکوپیک به کمک ویدئو (VATS)

همانند بالغین، استفاده از VATS به سرعت به روش انتخابی در بیوپسی ریه در کودکان تبدیل می گردد و تغییرات تکنیکی امکان استفاده از این روش را در شیرخواران فراهم می کند (23). استفاده از VATS مزیت هایی از قبیل دید مستقیم ریه بیمار بدون توراکوتومی، زمان عمل کوتاه تر و درد پس از عمل کمتر دارد، ولی همانند بیوپسی باز ریه نیازمند بیهوشی عمومی است. در یک مطالعه آینده نگر بر روی گروه کوچکی از کودکان با ایمنی مناسب مبتلا به بیماری بینابینی ریه، Fan و همکاران (24)، به این نتیجه رسیدند که بازده تشخیصی بیوپسی ریه به روش باز (57%) و VATS (54%) مشابه بوده است، ولی موربیدیته ناشی از VATS به طور واضحی در رابطه با طول مدت جراحی، تعبیه لوله ریوی و مدت بستری پایین تر بود. با این وجود، کاربرد VATS از نظر تکینیکی سخت و گران بوده و نیازمند تجهیزات ویژه اضافی و افراد آموزش دیده مخصوص این اعمال است (25). به طور کلی، بازده تشخیصی بیوپسی ترانس توراسیک (OLB و VATS) که در این مطالعه گزارش شده، ناامیدکننده بوده است که قسمت اعظم آن به بازده تشخیصی بسیار پایین در کودکان کوچکتر از 2 سال بر می گردد. با توجه به اینکه این مطالعه پیش تر از تعاریف اخیر در رابطه با سندرم های بینابینی ریه شیرخواران صورت گرفته، احتمالاً بازده تشخیص در شیرخواران در حال حاضر بالاتر خواهد بود.

 

بیوپسی ترانس برونشیال از ریه

استفاده از بیوپسی ترانس برونشیال در کودکان به کودکان بزرگتر محدود می شود که می توانند برونکوسکوپ انعطاف پذیر بزرگسالان را تحمل کنند. این روش غالباً برای تشخیص عفونت یا نظارت رد پیوند آلوگراف در کودکان بزرگتر پس از پیوند مورد استفاده قرار می گیرد (26). کانال برونکوسکوپ انعطاف پذیر اطفال به اندازه ای بزرگ نیست که بتوان فورسپس های پیوپسی استاندارد را عبور داد. نمونه بافتی که با استفاده از بیوپسی ترانس برونشیال به دست می آید، بسیار کوچک بوده و بنابراین کاربرد محدودی بجز در اختلالات ریوی دارد که تغییرات هیستوپاتولوژیک اختصاصی تری مانند میکرولیتیاز آلوئولار داشته باشند (27). گزارشاتی از استفاده موفقیت آمیز از کاتتر ساکشن و برونکوسکوپ انعطاف پذیر بسیار نازک در کودکان کم سن و سال تر ارائه شده است (28).

 

• بیان مسئله

سرطان معده یکی از شایعترین سرطانها در سطح جهان بوده و بروز آن در نواحی جغرافیایی مختلف متفاوت است (1, 2). نواحی با بروز بالای

 

 این بیماری شامل امریکای لاتین، شرق اسیا، مناطقی از اروپا و خاورمیانه می باشد (3). سرطان معده در حال حاضر به تنهایی نزدیک به 10%کل سرطانها را در جهان تشکیل می دهد و یکی از شایعترین انواع سرطان می باشد (4). بر اساس میزان شیوع این بیماری، می توان جهان را به سه منطقه با شیوع بالا یعنی میزان بروز تطبیق یافته ی سنی در صدهزار نفر جمعیت بالای 20 ((ASR>20 مناطق با شیوع متوسط (ASR>10) و مناطق با شیوع کم (ASR<10) تقسیم کرد (4-6). سرطان معده دومین علت مرگ ناشی از سرطان در جهان می باشد (7).

از بروز جهانی کنسر معده ظرف چند دهه ی اخیر، احتمالا تا حدودی به دلیل شناسایی فاکتورهای خطر قطعی نظیر هلیکوباکترپیلوری و عوامل تغذیه ای کاسته شده است (8). به دلایل نامشخص بروز در حال افزایش سرطان معده اخیرا در میان بالغین جوان در امریکا مشاهده می شود (9). اغلب بیماران مبتلا به کنسر معده در مراحل پیشرفته بیماری مراجعه می کنند و بقاء کلی سرطان معده در دو دهه ی گذشته بهبودی نداشته است (10). میزان شیوع سرطان معده طی 30 سال در ایران برخلاف کشورهای اروبای غربی، امریکای شمالی و ژاپن، گذشته رو به افزایش بوده و در استان اذربایجان و به خصوص اردبیل به بالاترین میزان رسیده است (4, 11, 12). بیش از 80%بیماران مبتلا به سرطان معده در ایران در مرحله ای از بیماری تشخیص داده می شوند که درمان های متداول امروز اعم از جراحی، شیمی درمانی و یا پرتودرمانی تاثیری در افزایش طول عمر بیماران ندارند (13, 14). زخمهای معده بدخیم را باید پیش از نفوذ به بافتهای اطراف تشخیص داد، زیرا میزان درمان ضایعات محدود به مخاط یا زیرمخاط بیش از 80% است (15).

یکی از روشهای پیشگیری ثانویه، شناسایی افراد مبتلا به این سرطان در مراحل اولیه ی بیماری و معالجه ی سریع انها به خصوص در مناطق با شیوع بالا می باشد. در این رابطه استفاده از یک آزمون ساده مثل آزمایش خون برای شناسایی افراد مستعد و سپس انجام اندوسکوبی و بیوپسی و تشخیص به موقع ضایعات مهم پیش سرطانی چون دیسپلازی در مخاط معده پیشنهاد شده است (16).

اینکه آیا غربالگری سرطان معده به خصوص در مورد جمعیت کلان باید انجام شود، مسأله ای چالش برانگیز است، زیرا حتی در کشورهای با خطر بالا مانند ژاپن شواهد معدودی وجود دارند که نشان می دهند غربالگری کلان می تواند مرگ و میر ناشی از سرطان معده را کاهش دهد (39). بنابراین انتخاب افراد در معرض خطر برای غربالگری در شناسایی زودرس سرطان معده در کشورهایی با بروز متوسط تا پایین اساسی است.