آسم یکی از مشکلات سلامتی جهانی است که تمام گروه­های سنی را تحت تأثیر قرار می­دهد و شیوع آن در بسیاری از جوامع در حال افزایش است. اگرچه در بعضی جوامع ما شاهد کاهش موارد بستری و مرگ­و­میر ناشی از بیماری آسم هستیم،آسم همچنان بار مسئولیت غیرقابل قبولی را در سیستم مراقبت سلامتی، و در جامعه از طریق از دست دادن تولید در مکان کار،و بخصوص برای آسم کودکان در هم شکستن خانواده تحمیل می­کند.

آسم یکی از رایج­ترین بیماری­های مزمن است که از طریق مراقبتهای کلینیکی ابتدایی درمان می­شود. و بطور تخمینی بالای 300 میلیون نفر در جهان را تحت تأثیر قرار می­دهد. این یک بیماری چندوجهی و پیچیده است که سلامتی را از بسیاری از راه­ها تحت تأثیر قرار می­دهد. اگرچه در کوشش­های کلینیکی،درمان­های دارویی مدرن ظرفیت دستیابی به سطوح بالای کنترل را برای بیشتر بیماران دارند اما بررسی­های مکرر نشان دادند که کنترل ضعیف همچنان در تمرینات کلینیکی باقی می­مانند. یک تحقیق اروپایی اخیر گزارش داد که بیش از نیمی از بیماران مرتبط با درمان آسم کنترل ناکافی علائم دارند. ممکن است دلایل متعددی برای کنترل ضعیف علائم آسم وجود داشته باشد،این دلایل به بیمار،درمانگر و روابط بین آن­ها مرتبط است. عوامل مرتبط با بیمار با نتایج ضعیف شامل همبودی با شرایط گوناگون شامل اضطراب و افسردگی است و عوامل رفتاری مرتبط با مشکلات روانی مانند مهارت­های خود مدیریتی ضعیف می­باشد. در بررسی­ها گزارش شده است که شرایط روانی مانند اضطراب و افسردگی در بیماران مبتلا به آسم رایج است و ممکن است با کنترل ضعیف آسم مرتبط باشد. بیماری آسم ارتباط طولانی با کاهش عملکرد روانی دارد. طبق اظهارات اوسلردر قرن نوزدهم در تعداد زیادی ازبیماران آسم عناصر اختلال عصبی جدی وجود دارد. اگرچه کلینیسین­های ماهر در طول ارزیابی بیماری آسم نیازهای روانشناختی بیمارانشان را تشخیص می­دهند اما ارزیابی­های روزمره از بهزیستی هیجانی و روانی در مراقبت­های پایه­ای آسم بصورت استاندارد وجود ندارد (توماس و همکاران،2011).

1-2.بیان مسئله

آسم یکی از نشانگان مزمن تنفسی است که منجر به التهاب، تحریک­پذیری و اسپاسم راه­های هوایی ریه می­شود. آسم برونشیال از لحاظ بالینی با حملات قطع تنفس همراه با خس خس سینه در نتیجه انسداد برگشت­پذیر راه­های هوایی مشخص می­شود. این بیماری یک مشکل عمده بهداشتی در اغلب نقاط دنیاست که هنوز تشخیص و معالجه آن معضل بهداشتی است و سالانه تعداد زیادی از مبتلایان به آسم جان خود را از دست می­دهند(اسماعیلی و همکاران 1392).

 از جمله مهمترین عوامل ابتلای به این بیماری می­توان به عوامل ژنتیکی،آلرژن­ها،عفونت­ها و عوامل روانشناختی اشاره کرد. در چهارمین ویرایش تجدید نظر شده راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی آسم به عنوان یکی از بیماری­های روان­تنی که از عوامل روانشناختی اثر می­پذیرد، طبقه­بندی شده است. در حقیقت ارتباط میان آسم و عوامل روانشناختی چندین قرن است که مورد توجه قرار گرفته است. یک دیدگاه رایج در مورد بیماری آسم به این صورت مطرح شده است که آسم یک بیماری متشکل از سه بعد جسمانی،روانی و اجتماعی است. یافته­های عینی فراوانی وجود دارد که نشان می­دهد عوامل روانشناختی با آمادگی ابتلا به آسم تداخل نموده و باعث بهبود یا تشدید فرآیند بیماری آسم می­شود. پژوهشگران اظهار داشتند مشکلات روانشناختی در بسیاری از بیماران به عنوان یکی از عوامل محرک نشانه­ها و علائم آسم می­باشد. از جمله مهمترین این عوامل می­توان به استرس،افسردگی،اضطراب،انزوای اجتماعی،مشکلات عاطفی،مشکلات جسمانی و خانوادگی اشاره کرد.

عوامل روانی از راه­های گوناگونی می­توانند وضعیت علائم و نشانه­های بیماری را تغییر دهند. برخی بیماران توجه بیشتری به علائمشان دارند وبرخی دیگر نیز از دیدن علائم بیماری خود مضطرب می­شوند. بعضی بیماران به علت بروز علائم آسم احساس، اضطراب گیجی و سردرگمی می­کنند. و عده­ای دیگر نیز وقتی به علائم توجه می­کنند احساس شکست کرده یا عصبانی می­شوند. در هر صورت تشخیص این بیماری ممکن است میزان آمادگی مبتلایان به آن را تغییر دهد. زیرا مشکلات ایجاد شده برای بیماران آسمی نه تنها به بیماری و علائم آسم بلکه به سایر عوامل روانی نیز بستگی دارد. (فاطمه رضایی و همکاران 1390).

استرس­های روانشناختی می­توانند در پاسخ به محرک­ها و آلرژن­ها در تحریک راه­های هوایی تأثیر بگذارند. اما اهمیت استرس به عنوان نقش سبب شناختی در حمله­های تنفسی بزرگسالان نا واضح است. استرس بطور قوی بر شیوع (ان. اچ راد و همکاران،2012) و بستری

 افراد مبتلا به آسم رابطه دارد.

استرس­های هیجانی به عنوان یک راه­انداز مهم بیماری آسم برای سال­هها مطرح شده است. از طریق مکانیسم­هایی که استرس ممکن است باقیمانده ناچیز بیماری آسم را تشدید کند. همبودی و رابطه آسم- استرس ممکن است از طریق راه­های شناختی- رفتاری، مانند کاهش خودکارآمدی بیماری آسم و مختل کردن مراقبت از خود، یا از طریق افزایش آثار فیزیولوژیکی مستقیم استرس بر روی فعالیت سیستم عصبی خودکار (پاراسمپاتیک) رخ دهد. هیچ مطالعه­ای در زمینه چگونگی اثرات متقابل این دو مکانیسم در جهت کمک به گرفتگی راه­های هوائی در طول استرس­های هیجانی در زندگی روزمره انجام نشده است.

مفهوم خود کارآمدی در واقع اشاره بهاعتماد شخص در توانایی انجام دادن رفتارهای خاص در موقعیت­های خاص است. خودکارآمدی به معنی اعتمادی است که شخص به خود دارد که رفتاری خاص را با موفقیت اجرا کند و انتظار نتایج حاصل از آن را داشته باشد و پیش نیاز مهم رفتار محسوب می­شود. چرا که به عنوان بخش مستقلی از مهارت­های اساسی فرد عمل می­نماید.به باور بندورا می­توان از طریق ایجاد زمینه مناسب در جهت کسب مهارت­ها و دانش مورد نیاز و حصول موفقیت در آن،خودکارآمدی و توانمندی شخص را افزایش داد.

خودکارآمدی روی انگیزه فرد اثر گذاشته و فرد را به تلاش و مداومت در رفتار وامی­دارد. خودکارآمدی درک شده در واقع اعتقادات مردم در زمینه توانایی­هایشان برای عمل کردن در زمینه­هایی است که به آن­ها قدرت کنترل وقایعی که زندگیشان را متأثر می­سازد؛می­دهد. لذا در روند درمان بیماری­های مزمن،بالا بردن خودکارآمدی اهمیت زیادی دارد.

در مطالعه گیسبرز و همکاران زنان مبتلا به بیماری آسم دارای خودکارآمدی بالا،در شیردهی موفق­تر بودند (منیژه اسماعیلی و همکاران 1390).

خود کارآمدی پایین بیماران مبتلا به آسم با کارکرد بد ریوی و کیفیت پایین زندگی در ارتباط است. در حالیکه خودکارآمدی پایین با کارکرد ضعیف ریوی،آسم شدید و استفاده زیاد از برونکودیلاتورهای کوتاه و بلند اثر و کورتیکواستروئیدهای استنشاقی مرتبط است ارتقاء رفتارهای خودمراقبتی و خودکارآمدی به عنوان امری حیاتی و اساسی در مدیریت موفق آسم نشان داده شده است.

جایگاه مهار سلامت یكی از عمده‌ترین مقیاس­ها و شاخص­های اعتقاد بهداشتی برای طرح‌ریزی برنامه‌های آموزش بهداشت محسوب می‌شود.محور كنترل سلامت در واقع درجه اعتقاد فرد به این امر است كه سلامت وی تا چه حد تحت كنترل عوامل درونی و یا برونی می‌باشد.

ساختار جایگاه کنترل به باور ذهنی کنترل بیماران برای بیماری و سلامتی خود اشاره دارد. با توجه به نظریه یادگیری اجتماعی راتر،بیمارانی با بیماری مزمن سه نوع مختلف از شناخت­های جایگاه کنترل مرتبط با بیماری و سلامتی را توصیف می­کند که بازنمایی تجارب بیماری و تجارب عمومی از کنترل علائم است.

جایگاه کنترل درونی این باور را بازنمایی می­کند که سلامتی به رفتارهای خود فرد وابسته است. بیمارانی با این نگرش به ضرورت پیشایندها برای فعال سازی استراتژی­های مقابله­ای در هر دو نوع بیماران سوماتوفرم و آسم توجه می­کنند.

جایگاه کنترل اجتماع بیرونی به معنی این است که سایرین قدرتمند، مثلاً والدین یا پزشکان اهمیت کنترل علائم را تعیین می­کنند. این مفهوم رفتار جستجوی کمک را برای بیماران راه­اندازی می­کند.

بیمارانی با جایگاه کنترل تقدیر یا سرنوشت بر این باور متقاعد شده­اند که سلامتی آن­ها تحت تأثیر سرنوشت،شانس یا وقایع تصادفی است. در این افراد بخاطر رفتار بیماری منفعلانه هم در اختلالات سوماتوفرم هم در آسم انتظار می­رود که ناسازگار باشند.

ارزیابی کنترل آسم باید شامل کنترل آشکارسازی­های بالینی و کنترل خطرات آینده قابل پیش­بینی برای بیماران مانند حالت تشدید یافته، کاهش عملکرد ریوی سریع و عوارض جانبی درمان باشد. در کل دستیابی به کنترل بالینی خوب بیماری آسم ما را به سمت کاهش خطر تشدید آن هدایت می­کند.

محققان درمان­های روانشناختی را برای نشانه­ها و علائم آسم مورد بررسی و پژوهش قرار دادند. مداخلات روانشناختی از جمله درمان شناختی،بازسازی شناختی،درمان رفتاری، آموزش تن آرامی،بیوفیدبک،مدیریت استرس،و درمان شناختی رفتاری مدیریت استرس،تأثیر مثبتی را در بهبود وضعیت این بیماران گزارش کرده­اند.

براساس تئوری تعامل بین ذهن و بدن،اعتقاد بر این است که درمان روانشناختی ممکن است در بهبود حال بیماران آسم مفید واقع شود.

محققان معتقدند درمان­هایی که برای بیماران آسم در نظر گرفته می­شوند باید اضطراب و افسردگی و نشانه­های روانی و علائم جسمانی این بیماران را کاهش دهند و باعث بهبود سلامت عمومی در این بیماران شوند (فاطمه رضایی و همکاران 1390).

1-3. اهمیت و ضرورت

آسم نوعی بیماری التهابی مزمن مجاری هوایی است كه با تنگی گسترده­ی مجاری هوایی همراه است و با علائم سرفه،ویزینگ و حمله­های تنگی نفس مشخص می­شود.طبق بررسی­های انجام شده 5 درصد از كل جمعیت جهان مبتلا به آسم بوده،ودرایالات متحده آسم ششمین علت بستری شدن در بیمارستان می­باشد و همچنین آسم موجب بیش از 27 میلیون بار مراجعه به پزشك و 6 میلیون روز غیبت از كار در سال در ایالات متحده شده وسالیانه باعث صرف هزینه­ای به میزان 18 درصدازدرآمدخانواده های مبتلا به آسم گردیده است. مرگ و میر ناشی ازآسم ازسال 1980 تا 1987، 31 درصد افزایش یافته است. (مظلومی و همکاران 1389).

آسم مسئله‌ای مهم در امر بهداشت و سلامت عمومی است.بیش از 150 میلیون نفر در جهان، از جمله تعداد قابل توجهی در ایران به این بیماری مبتلا هستند؛ به طوری كه این بیماری تحمیل هزینه زیاد، كاهش كارآیی و فعالیت مفید و عدم توانایی ادامه زندگی طبیعی بیماران در خانواده‌هایشان را سبب می‌شوند.

شواهد گسترش یافته­ای اشاره می­کند که همبودی بیماری آسم و مشکلات سلامت روانی ممکن است بر عملکردهای روزمره و بکارگیری خدمات مراقبت از سلامت روان تأثیر معناداری بگذارد. به عنوان مثال یک مطالعه صورت گرفته توسط فلدمن دریافته است که بیماران مبتلا به آسم با حداقل یک بیماری روانی در مقایسه با بیماران مبتلا به آسم بدون بیماری روانی سطح بالای معناداری از علائم آسم،تخریب عملکردهای روزمره و بکارگیری داروها و درمان برای آسم را در گزارش کرده­اند.

جامعه ما ممكن است هزینه زیادی برای آسم كنترل نشده بپردازد.افراد و خانواده‌ها ممكن است مخارج غیر ضروری و زیادی همراه با وقت و انرژی برای مراقبت‌های اورژانس و یا بستری بیماران صرف كنند.زمانی كه افراد مبتلا، بیماری‌شان را كنترل كنند ‌تمام جامعه از كاهش این هزینه و افزایش كارایی سود می‌برند.تقریباً پنج درصد از تمام مردم جهان به آسم مبتلا هستند و اگر جامعه‌ای در حال توسعه شهری است، این نسبت ممكن است بیشتر هم باشد.

با تأكید بر این نكته كه عوامل روانشناختی و هیجانی از جمله اضطراب،افسردگی و استرس به عنوان عوامل محرك بیماری آسم در نظر گرفته می­شوند بنابراین شناسایی منابع استرس زا که باعث تشدید و کنترل ناپذیری علائم بیماری آسم می­شود ضرورت دارد.

1-4. اهداف پژوهش

1-4-1. اهداف کلی

تعیین نقش میزان استرس ادراک شده و جایگاه کنترل و خودکارآمدی در تبیین کنترل پذیری علائم بیماری آسم.

1-4-2. اهداف اختصاصی

1) تعیین ارتباط میزان استرس ادراک شده با کنترل­پذیری علائم آسم.

2) تعیین رابطه کانون کنترل سلامت با کنترل­پذیری علائم آسم.

3) تعیین ارتباط خودکارآمدی با کنترل­پذیری علائم آسم.

1-4-3. اهداف کاربردی

با توجه به اینکه اخیراً استفاده از روش­های مدیریت استرس به شیوه­های شناختی رفتاری برای کاهش برخی مشکلات جسمی و روانی ناشی از بیماری­های جسمی کاربرد مؤثر داشته است می­توان امیدوار بود با آموزش مدیریت استرس به بیماران در جهت افزایش آگاهی در ارتباط با منابع استرس­زا در زندگی یاری کنیم و در نهایت در افزایش کنترل علائم بیماری آسم و بهبود سلامت عمومی مبتلایان گامی برداریم.

با توجه به مطالعات صورت گرفته در زمینه جایگاه کنترل می­توان درصدد ایجاد پروتکل­های درمانی به منظور افزایش جایگاه کنترل درونی بیماران مبتلا به آسم و در نتیجه افزایش کنترل­پذیری علائم آسم برآمد.

با توجه به اینکه خودکارآمدی پایین با کارکرد ضعیف ریوی مرتبط است ارتقای رفتارهای خود­مراقبتی و خودکارآمدی امری حیاتی در مدیریت موفق کنترل علائم آسم نشان داده شده است. بنابراین می­توان با آموزش خودمدیریتی توأم با خودکنترلی در پیشرفت پیامدهای کلینیکی بیماران آسمی مؤثر واقع شد.

1-5. سوالات و فرضیه های پژوهش

1-5-1. سوالات پژوهش

هریک از متغیرهای استرس ادراک شده،جایگاه کنترل درونی و بیرونی و خودکارآمدی آسم چه سهمی در پیش­بینی کنترل علائم آسم دارند؟

1-5-2. فرضیه های پژوهش

1)با افزایش استرس ادراک شده کنترل علائم آسم کاهش می­یابد.

2)با افزایش میزان کنترل درونی کنترل­ علائم آسم افزایش می­یابد.

3)با افزایش میزان کنترل بیرونی کنترل علائم آسم کاهش می­یابد.

4)با افزایش خودکارآمدی کنترل علائم آسم افزایش می­یابد.

1-6. متغیرهای پژوهش

1-6-1. متغیرهای پیش بین

1) استرس ادراک شده.

2) کانون کنترل سلامت.

3) خودکارآمدی.

1-6-2. متغیرهای ملاک

میزان کنترل علائم آسم.