تامین مالی نظام سلامت برای کشورهای غنی و فقیر یک نگرانی اساسی محسوب می شود، زیرا نظام سلامت 9% از تولیدات جهانی را به خود اختصاص می دهد. زمانی که کشورهای در حال توسعه تلاشهایی در جهت بهبود  سلامت جمعیت شان، دستیابی به اهداف توسعه ی اقتصادی و همسوسازی خود با اقتصاد جهانی انجام می دهند، تامین مالی نظام سلامت برای آنان به یک نگرانی جدی تبدیل می گردد، زیرا این کشورها 84% از جمعیت جهان را دارا می باشند. همچنین 93% از بار بیماری ها را تحمل می نمایند اما در مقابل فقط 18% از درآمد جهان را در اختیار دارند و 11% از مخارج سلامت جهان را به خود اختصاص می دهند. یکی از اجزای سیاست اصلاحات نظام سلامت در کشورهای در حال توسعه، تجدید ساختار منابع مالی می باشد. در همین ارتباط، خصوصی سازی به عنوان یک راه درمان پیشنهاد شده است و برونسپاری خدمات یکی از انواع مداخلاتی است که در این راستا مورد استفاده قرار گرفته است (پوررضا، 2010). برون سپاری، یک مکانیزم خرید است که به وسیله آن یک خدمت خاص معین، و مقدار و کیفیت آن تعریف شده و در مورد قیمت آن توافق می گردد .در چارچوب بحث اصلاحات نظام سلامت، برونسپاری به عنوان یکی از راهبردهایی که می تواند به ارتقای کارایی نظام سلامت کمک کند در نظر گرفته می شود و در آن، روش پرداخت به صورتی اصلاح می شود که باعث رقابت در ارائه خدمات تعریف شده، افزایش کارائی واحدهای ارائه خدمات سلامت و جلب رضایت گیرندگان خدمت شود (ابوالحسنی، 2009). در ایران نیز در سال های اخیر با هدف افزایش کیفیت خدمات بهداشتی درمانی، افزایش رضایت بیماران و کاهش هزینه ها، بخشی از مراقبت ها به بخش خصوصی واگذار شده و برونسپاری صورت گرفته است (فود و دراگ، 2006). نتایج نشان میدهد که برونسپاری باعث برآورده شدن نیازهای اصلی، افزایش قدرت و انعطاف پذیری، تخصصی شدن امور،، افزایش سرعت، یکپارچگی و کاهش هزینه ها در سازمانها میشود(رمضانی و رستمی،1386). بنابراین با توجه به اهمیت برون سپاری محقق به مطالعه برونسپاری در بیمارستان های شهرستان ایلام پرداخت تا الگوی مناسبی برای برون سپاری را ارائه نماید و در این فصل ابتدا بیان مسئله، اهمیت و ضرورت تحقیق بیان شده و سپس اهداف تحقیق، سوالات، قلمرو، روش و کاربرد تحقیق آورده شده و در پایان نیز تعریف عملیاتی و مفهومی متغیرها توضیح داده شده است.

1-2 بیان مسئله

بیمارستان های دولتی، خصوصا در کشورهای در حال توسعه، که مستقیما توسط بخش دولتی اداره می شوند، عملکردی ضعیف داشته و تلاش های صورت گرفته در راستای بهبود عملکرد با بکارگیری اصلاحات مدیریت داخلی، چندان اثربخش نبوده اند (غلام زاده نیکجو، 2012). بنابراین به نظر می رسد که تلاش در راستای عملکرد کارآمد این سازمان بسیار بدیهی است (فردوسی، فرح آبادی، رجالیان، حقیقت، 2010). همچنین بیمارستانها به عنوان مهمترین موسسات بهداشتی و درمانی (صادقیانی، 2008) نقش مهمی در ارتقای سلامت جامعه داشته و عملکرد هماهنگ آن ها با مجموعه ای از عوامل سیاسی، اجتماعی و فرهنگی منجر به تامین سلامت مردم می شود (عاصف زاده، 2005). از آنجا که این بخش مصرف کننده ی قسمت اعظم بودجه‌ی بهداشت و درمان هر کشور می باشد توجه کامل به عملکرد و هزینه های آن از اهمیت ویژه ای برخوردار است (جاکوبس 1991،  فردوسی، فرح آبادی، مفید، رجالیان، حقیقت، نقدی،  2012). در حالی که سالیانه مبالغ بسیار هنگفتی صرف احداث، نگهداری و یا بازسازی بیمارستان ها در سراسر جهان می گردد، با این حال شواهد کمی وجود دارد که از طریق صرف این مقادیر زیاد می توان به اهداف مورد نظر دست یافت. سازمان بهداشت جهانی، در سال 1989 و در آمریکا برآورد نمود که حدود 40 درصد منابع در دسترس نظام سلامت تلف میشود و این نشان می دهد منابعی که می توان از طریق صرفه جویی حاصل از افزایش کارایی بدست آورد، بسیار قابل توجه می باشد (فردوسی و همکاران، 2012). از طرف دیگر مدیران سازمان های سلامت به ویژه بیمارستانها هم چنان در محیط های به سرعت در حال تحول با چالش های عدیده ناشی از رشد تکنولوژی، انفجار دانش، تقاضای فزاینده ی مشتریان و سیاستمداران، و تغییر سیمای بیماری ها مواجه بوده و در پاسخ به فشارهای فزاینده بخصوص کمبود منابع مالی و رسیدن به بهره وری بالا به دنبال یافتن راهکارهای جدیدی می باشند (جابری بیرامی، جودتی، بخشیان،  2006). برای رویارویی با این مشکلات بسیاری از کشورهای جهان تغییرات عمده و مداومی را در نظام سلامت خود طراحی و اجرا می کنند (جابری بیرامی و همکاران، 2007). برونسپاری به عنوان یکی از راهکارهای اصلاحات نظام سلامت عنوان شده است (کاووسی، ستوده زاده، خوارزمی، روانگرد، رحیمی،  2010). صنایع مختلف به صورت روز افزونی به برون سپاری توجه می کنند به طوری که بر اساس آمار جهانی، بیش از 90 درصد شرکت ها حداقل یکی از فعالیت های خود را برون سپاری می کنند (مهرآئین، 1380). بر اساس آمارهای منتشر شده در گزارش سال 2005 موسسه سایبر فیتیوریستیکز بیشترین درصد از فعالیت های برون سپاری شده (28%) مربوط به فناوری اطلاعات بعد از آن به ترتیب مربوط به منابع انسانی(15%)، بازاریابی و فروش(14%)، خدمات مالی(11%) و 32% باقیمانده مربوط به فرآیندهای مختلف درون سازمانی همچون خدمات اداری می باشد. حجم برونسپاری جهانی به میزان 350 میلیارد دلار قرارداد در سال 2002 برآورد شده که حدود 60% استفاده کنندگان از آن رضایت داشته اند. گروه تحقیقاتی متا تخمین زده اند میزان برون سپاری فعالیت ها در هر سال در حدود 20% افزایش می یابد. افزایش 7 بیلیون دلاری آن در سال 2003 به بازار 10 بیلیون دلاری در سال 2005 موید این مطلب است. مطابق با تحقیقات انجام شده توسط شرکت تحقیقاتی دیلویت، 2 میلیون شغلی که از آمریکا و اروپا به کشورهای دیگر برون سپاری شده اند تنها مربوط به خدمات مالی می باشد. هم چنین شرکت پیش بینی می کند که تا 5 سال دیگر 4/3 نهادهای مالی و بانک های سرمایه گذاری فعالیت هایشان را به کشورهای با هزینه نیروی کار کمتر برون سپاری می کنند که در این میان کشور هند در صدر لیست تامین کنندگان این نوع خدمات می باشد(دیلویت،2014).  تحقیقات انجام شده در سال 1995 توسط مراکز مطالعاتی در زمینه بهداشت و مراقبت صنعتی نشان می دهد که 67% از بیمارستان ها در حداقل بک بخش خدماتی خود از برون سپاری استفاده نموده اند، 90% این بیمارستان ها در جهت تامین خدمات پشتیبانی، 77% در خدمات کلینیکی و 51% در خدمات تجاری از برون سپاری استفاده نموده اند. روند استفاده از برون سپاری در بخش خدمات تنها به شرکت های تجاری محدود نمی شود بلکه موسسات دولتی و سازمان های غیرانتفاعی نیز به طور محسوسی از برونسپاری در فعالیت های خدماتی خود استفاده می کنند (الوانی و اشرف زاده، 1387).  بررسی و ارزیابی برون سپاری در بیمارستان های تایوان نشان می داد که در حوزه ی غیربالینی بیشترین میزان برونسپاری مربوط به دفع زباله ( 6/94%) و کم ترین میزان مربوط به نگهداری تجهیزات (5/12%) بود. در حوزه ی بالینی بیشترین برون سپاری مربوط به خدمات آمبولانس ( 4/51%) و مرکز همودیالیز (50%) و کمترین میزان برونسپاری مربوط به تغذیه، داروخانه و خدمات پرستاری (3%) بود ( تانگ و همکاران، 2009). یک بررسی که در سال 1997 توسط انجمن مدیریت آمریکا انجام شده، گزارش داده است که 77% از شرکت های بررسی شده حداقل بخشی از وظایف منابع انسانی را برونسپاری کرده

 اند که افزایش 60% نسبت به سال 1994 نشان میدهد، در بررسی دیگر که از  1750 مدیر ارشد منابع انسانی بدست آمده است، 91% همه یا بخشی از فعالیتهای منابع انسانی شان را برون سپاری کرده اند. در گزارش های دیگری 93% و 85% بخشی از فعالیتهای منابع انسانی برون سپاری شده اند (گرین وود، 1998). یک مطالعه بین اللملی توسط آندرسون انجام شده و واحد اکونومیت گزارش می دهد که 25% شرکت ها همه یا بخشی از وظایف منابع انسانی شان را در 3 سال آینده برون سپاری خواهند کرد و 41% برنامه های برون سپاری به نفع کارکنان است (آندرسون، 1996). انجمن مدیریت آمریکا بررسی کرده است که 57% شرکت ها استخدام کارکنان را به طور موقت برون سپاری کرده اند، 4/38 فهرست پرداخت را برون سپاری کرده اند، 32% آموزش را برون سپاری کرده اند (استوارت، 1996). بنا بر اظهارنظر موسسه پژوهشی جهانی گارتنر، آمار نشان می دهد که تا پایان سال 2004 از هر شغل در صنعت نرم افزار در آمریکا یک شغل به بازارهای نوظهور و ارزانی مانند چین و هند منتقل شده است و این روند به سرعت در حال افزایش است. در آمریکا برونسپاری منابع انسانی که تاکنون بیشتر توسط شرکتهای بزرگ دنبال شده است، رقمی بالغ بر 8 میلیارد دلار را به خود اختصاص داده است که تا پایان سال 2010 این رقم به بیش از 4 برابر رسید. در سطح جهانی رقم برونسپاری بخش مالی و حسابداری در سال 2004 حدود 40 میلیارد دلار بوده که در سال 2009 به 75 میلیارد رسید (چشم براه، محسن، 1389). حجم کل بازارهای برونسپاری در حدود 386 بیلیون دلار تخمین زده می شود و با نرخی حدود 25 درصد در اصل افزایش می یابد. همچنین حدود 80% از 500 شرکت بزرگ جهان در فهرست مجله فورچون، بخشی از فعالیت خود را برونسپاری کرده اند و روند برون سپاری در این شرکت ها در حال افزایش است. روند برون سپاری میان شرکتهای اروپایی از سال 2003 تا 2008 هر ساله رشدی بین 30 تا 40 درصد داشته است (گریور، 1999). آنچه که موجب ایجاد دغدغه و نگرانی در بین مدیران بیمارستان ها در خصوص اجرایی نمودن برون سپاری گردیده است  این است که چه نوع فعالیت هایی و به چه میزانی واگذاری شوند تا بتوان به اثرات و نتایج بهتری در این زمینه رسید و ضمن افزایش کارائی و بهره وری بیمارستان، هزینه های آن نیز کاهش یابد. از این رو با توجه به مطالب گفته شده می توان مساله اساسی این پژوهش را به این صورت ارائه کرد که چگونه می توان الگویی جامع برای برون سپاری فعالیت ها در بیمارستان های شهر ایلام ارائه نمود به طوری که فعالیت های قابل برونسپاری به روشنی مشخص شده و هم چنین اهداف مدنظر بیمارستان از اجرای برون سپاری مورد توجه قرار گیرد.

1-3 اهمیت و ضرورت تحقیق

تصدی دولت در بخش سیاست گذاری، اجرا و نظارت، فشار زیادی بر پیکره ی آن وارد نموده است و سبب گردیده است تا نظام بیمارستانی برای ارتقای کارایی خود، بخشی از فعالیت های اجرایی اش را به بخش غیر دولتی واگذار نماید (فردوسی و همکاران، 2010). بیمارستان ها نیز همانند اغلب دستگاه های اجرایی اهمیت سیاست گذاری، برنامه ریزی و نظارت را فدای اقدامات اجرایی نموده و با خطاهای خود، باعث به هدر رفتن منابع شده و از عرصه ی رقابت و پیشرفت دور مانده اند، بنابراین طی چند سال اخیر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیز همچون سایر عرصه ها، در جهت منطقی نمودن اندازه ی دولت، تقویت نظام پاسخگویی و کارآمد نمودن عرصه ی خدمات سلامت و در راستای اجرای تبصره 5 ماده ی 2 ضوابط اجرایی بودجه ی سال 1382و قانون سوم توسعه، استراتژی تامین منابع از بخش غیر دولتی را در دستور کار خود قرار داده است (فردوسی و همکاران، 2010، تورانی، ملکی، قدوسی مقدم، گوهری، 2009). برون سپاری به عنوان یکی از ابزارهای توسعه سازمانها و ارتقاء بهره وری در قالب کوچک سازی، در سال ها ی اخیر مورد توجه مدیران و مسئولان سازمان ها قرار گرفته و به صورت های مختلف به اجرا درآمده است. تاکنون موضوع برون سپاری به صورت کلی ارائه شده و مورد ارزیابی قرار می گرفته و الگوی مشخصی جهت برون سپاری ارائه نگردیده است. برون سپاری به عنوان یک ابزار اجرایی ساده و اقتصادی روز به روز کاربردهای بیشتری پیدا می کند. مدیران سازمان های مختلف درحالی که می کوشند از استراتژی برونسپاری استفاده کنند، در عمل با مسائل و موضوعات مفهومی متنوعی رو به رو هستند. هم مدیران و هم مشاوران آنان سعی در شناسایی این مسائل دارند تا بتوانند به گونه ای موثرتر از برونسپاری استفاده کنند، در حالی که تحقیقات آکادمیک قابل ملاحظه ای در زمینه استفاده از برون سپاری در فعالیت های ساخت محصول موجود است ولی متاسفانه، مطالعات علمی محدودی در زمینه برون سپاری فعالیتهای پشتیبانی انجام گرفته است. همچنین موضوع مهمی که برای مسئولان بیمارستان ها در استفاده از برون سپاری مطرح است، آن است که یک سازمان تصمیم بگیرد چه فعالیتی را برونسپاری کند و چه فعالیتی را خود انجام دهد؟ مسئله ای که مدیران ارشد با آن مواجه هستند استفاده از برونسپاری نیست بلکه تعیین فعالیتی است که باید برون سپاری شود و این موضوع نیازمند آن است که الگوی برون سپاری به روشنی معین شود. به گونه ای که مدیریت از طریق آن بتواند به راحتی در رابطه با نوع، میزان و نحوه واگذاری فعالیت ها به پیمانکاران تصمیم بگیرد و هم چنین تعیین کند چه فعالیت هایی باید برون سپاری شده و چه فعالیت هایی باید در خود بیمارستان انجام شود. هم چنین با توجه به اینکه اصل 44 قانون اساسی، در جهت توسعه سازمان ها و کارائی آنها می باشد و تاکیدهای زیادی که بر اجرای این اصل شده است، لذا اجرای این پایان نامه در راستای اصل 44 در بیمارستان ها نیز می تواند راه گشا باشد.

1-4 اهداف تحقیق مورد نظر

1-4-1 هدف کلی

طراحی الگویی برای برون سپاری فعالیت های شغلی بیمارستان ها

1-4-2 اهداف فرعی

1. شناسایی فعالیت های ویژه برای برون سپاری در بیمارستان
2. شناسایی فعالیت های کلیدی در بیمارستان
3. شناسایی فعالیت های سنتی برای برون سپاری در بیمارستان
4. شناسایی فعالیت های حاشیه ای برای برون سپاری در بیمارستان

1-5 سؤال های تحقیق

1-5-1  سوال اصلی تحقیق

چه الگویی برای برون سپاری فعالیت های شغلی بیمارستان ها مناسب است؟

1-5-2  سوالات فرعی

1. فعالیت های ویژه برای برون سپاری در بیمارستان کدامند؟
2. فعالیت های کلیدی در بیمارستان کدامند؟
3. فعالیت های سنتی برای برون سپاری در بیمارستان کدامند؟
4. فعالیت های حاشیه ای برای برون سپاری در بیمارستان دامند؟

1-6 قلمرو تحقیق

قلمرو تحقیق شامل سه حوزه موضوعی، مکانی و زمانی می باشد.

حوزه موضوعی: حوزه موضوعی پژوهش به طور عام علوم انسانی شامل منابع انسانی است و به طور خاص در حوزه برون سپاری است.

قلمرو مکانی: مکان گردآوری داده های خام این تحقیق، بیمارستان های دولتی شهر ایلام است.

قلمرو زمانی: بازه زمانی پژوهش از اوایل فروردین 1392 تا شهریور ماه 1393 می باشد.

1-7 روش تحقیق

پایان نامه حاضر طی سه مرحله انجام می گیرد. بدین ترتیب که در مرحله ی اول، با استفاده از پرسشنامه هایی باز و گفت و گو با خبرگان حرفه ای بیمارستان فعالیت هایی که آنها در بخش های خود انجام می دهند، شناسایی می شود. در ادامه پس از کدگذاری یافته های حاصل از مصاحبه برای هر کدام از فعالت های شناسایی شده پرسشنامه ای با توجه به دو معیار منحصر به فرد بودن و ارزشمند بودن طراحی می گردد. به گونه ای که از تجزیه و تحلیل داده های حاصل از هر کدام از پرسشنامه ها، مشخص می شود که هر یک از فعالیت های شناسایی شده جزء کدام یک از 4 فعالیت ها مورد نظر(کلیدی، ویژه، سنتی و حاشیه ای) قرار می گیرند. پس از تحلیل عاملی تاییدی فعالیت ها مشخص می شود که کدام یک از فعالیتهای شناسایی شده قابل برون سپاری میباشد و الگوی برون سپاری طراحی می شود. در مرحله ی پایانی روش تحقیق الگوی بدست آمده از طریق مصاحبه با خبرگان حرفه ای  تایید می شود. در این تحقیق جامعه ی آماری شامل کلیه ی کارمندان بیمارستان های شهر ایلام می باشد، بنابراین حجم جامعه برابر 1200 نفر می باشد. در مرحله ی اول پرسشنامه هایی باز در اختیار20 تن از خبرگان حرفه ای بیمارستان صورت می گیرند، در مرحله ی دوم جمع آوری داده ها با استفاده از پرسشنامه از نمونه گیری تصادفی ساده برای انتخاب نمونه ها استفاده می شود. بدین ترتیب تعداد نمونه ها برابر 370 نفر می باشد. در مرحله ی سوم نیز  برای تایید مدل مصاحبه با خبرگان حرفه ای بیمارستان صورت می گیرد که تعداد آنها همان برابر 30 نفر می باشد. با توجه به مراحل بیان شده می توان گفت این پژوهش یک پژوهش اکتشافی-توصیفی-تحلیلی است. در این پژوهش از نرم افزارهای word 2007 و Excel 2007 برای طراحی جداول و نمودارها و هم چنین از نرم افزار  spssبرای آمار توصیفی، آمار استنباطی استفاده شده است.

  1-8 کاربرد نتایج تحقیق

در حال حاضر تحقیقات گوناگونی در زمینه ی برون سپاری انجام گرفته ولی تاکنون پژوهش های کمی در کشور و به خصوص در ایلام صورت گرفته است. با توجه به این که عنوانی مشابه با این پژوهش مورد مطالعه قرار نگرفته است. نتایج این پژوهش درصدد طراحی الگوی برونسپاری فعالیتهای شغلی در بیمارستان میباشد.که این الگو می تواند به عنوان چهارچوبی در سایر بیمارستان های کشور نیز اجرا گردد. با استفاده از الگوی طراحی شده میتوان هزینه ها را کاهش و موجبات افزایش کارائی بیمارستان را فراهم نمود. بدین صورت که بیمارستان بر فعالیت های هسته ای خود تمرکز و سایر فعالیتها را برون سپاری می نماید.

1-9 تعریف متغیرها

در این بخش تعریف مفهومی و عملیاتی هر یک از متغیرهای تحقیق بیان می شود.

1-9-1 تعریف مفهومی و عملیاتی متغیرها

تعریف مفهومی به تعریف یک واژه توسط واژه های دیگر اشاره دارد. به عبارت دیگر در این گونه تعاریف از واژه های انتزاعی و ملاک های فرضی استفاده می شود ( سرمد و همکاران، 1387). تعریف مفهومی متغیرها به شرح زیر می باشد.