:

ناباروری به لحاظ پزشکی، فیزیولوژیکی و اقتصادی یک اختلال پیچیده است که 15% از زوجها را در بر می گیرد(1). یک سوم علل ناباروری زوجها به مشکلات تولیدمثلی مردان مربوط است ودوسوم آن علت زنانه دارد(2). یکی ازعلل عمده ناباروری زنان،سندروم تخمدان پلی کیستیک(PCOS)است(3).PCOS شایعترین اختلال اندوکرین است که5تا10% زنان درسنین باروری و در حدود 1 نفر از هر 15 زن در سراسر دنیا را مبتلا می سازد(4).اختلال عملکرد تخمدان یکی از علل مهم نازایی در زنان می باشد.از این نظر اهمیت دارد که بر باروری تاثیر می گذارد و شایعترین علت اختلال عملکرد تخمدان است(5).گرچه PCOS بطور اولیه همراه با تخمدانهای فیبروزه و بزرگ،اختلالات چرخه قاعدگی،چاقی، نازایی و هیرسوتیسم به عنوان علت اصلی ناباروری ناشی از عدم تخمک گذاری شناخته شده(6)،اما امروزه به عنوان یک اختلال باعلل متعدد، همراه با عواقب متابولیک که موجب افزایش خطر بروز سندروم متابولیک است، شناخته می شود(7).PCOS همچنین شیوع و خطر ابتلا به تعدادی از اختلالات متابولیکی شامل مقاومت به انسولین، فشار خون و بیماری ها قلبی عروقی، نسبت LH/FSH، هیپرآندروژنیسم،دیس لیپیدمی و دیابت را افزایش می دهد(8). همچنین در این افراد توزیع پلاک ها کاروتید و ضخامت لایه میانی جدار عروق و افزایش سطح هموسیستئین بیش از خانم ها فاقد PCOS است که با شروع زودرس آترواسکلروز همراه است(9). تاکنون مطالعات گوناگون، تاثیر تغییر یا اصلاح سبک زندگی را در زنان PCOS ارزیابی کرده اند(10،11). برنامه های اصلاح سبک زندگی،پیشرفت عملکرد تولید مثلی را در بیماران PCOS دارای اضافه وزن یا چاق نشان داده اند. بطوریکه گزارش شده است که کاهش 10-5 درصدی وزن در زنان با اضافه وزن با کاهش سطوح انسولین در گردش،هیپرآندروژنیسم(13)، چرخه قاعدگی(14)وباروری(15)همراه است. بنابراین،اخیرا تعامل میان فعالیت های ورزشی و درمان مشکلات مربوط به زنان مبتلا به PCOSاز موضوعات مورد توجه محققان می باشد.

1-2- بیان مسئله:

سندروم تخمدان پلی­کیستیک گذشته از مسائل مربوط به زیبایی که شامل تظاهرات هایپرآندروژنیک نظیر

 هیرسوتیسم و آکنه می باشد با مشکلات متابولیک جدی طولانی مدت نیز همراه است . در واقع، PCOS ریسک سندروم متابولیک(16) ، دیابت نوع 2 (17) و احتمالا بیماری­های قلبی عروقی (18) را افزایش می­دهد. به علاوه ، ناباروری وابسته به عدم تخمک­ گذاری که همراه با هایپرآندروژنیسم و تخمدان های حاوی کیست­ های متعدد، یکی از سه معیار تشخیصی این سندرم محسوب می­شود ، نگرانی عمده دیگری برای زنان مبتلا به PCOS  می باشد(19).

آندروژن ها و انسولین عوامل اصلی در ایجاد PCOS می باشند اما اتیولوژی دقیق این بیماری نامشخص است و احتمالا زمینه های ژنتیک در آن نقش دارد. آندروژن­ ها موجب ویژگی های ظاهری و فنوتیپی بیماری می­شوند و مقاومت به انسولین و هیپرانسولینمی موجب عوارض درازمدت متابولیک می ­شود(20).اختلال در ترشح و پاسخ به انسولین مستقل از وزن است،اگرچه چاقی آنرا تشدید می­کند.از آنجایی که زنان PCOS مستعد داشتن نمایه توده بدنی (BMI)بیشتر از محدوده نرمال و توزیع مرکزی چربی می­باشند، مقاومت به انسولین درآنان گسترش می­یابد(21). نقش مرکزی مقاومت به انسولین در بروز تظاهرات  PCOSآنرا بعنوان هدف اولیه برای مدیریت PCOS مطرح می­کند(22).بررسی­های مختلف نشان داده که هیپرانسولینمی و مقاومت به انسولین نه تنها موجب تشدید اختلالات باروری می­شوند، بلکه نقش اصلی در ایجاد اختلالات متابولیک را نیز به عهده دارند(24،23). مقاومت به انسولین و افزایش انسولین خون به طور شایع در PCOS مشاهده می­گردد(21). حدود یک­سوم از بیماران چاق مبتلا به PCOS دچار اختلال تحمل گلوکز(IGT) و 5/7 تا10درصد مبتلا به دیابت قندی نوع ۲ هستند(21).دیس­لیپیدمی نیز به طور شایع در PCOS وجود دارد . سایر یافته­ها در زنان مبتلا به PCOS عبارت است (22)از افزایش پرفشاری خون با گذشت زمان و رسیدن شیوع آن به میزان۴۰درصد در حوالی سن یائسگی، بالا رفتن شیوع آترواسکلروز و بیماری های قلبی و عروقی و افزایش۷ برابری خطر انفارکتوس میوکارد. مقاومت به برداشت گلوکز با تحریک انسولین، پدیده نسبتاً شایعی محسوب می­شود و فقط یکی از اجزای حالتی است که قبلاً سندرومX   نامیده می­شد و امروزه سندروم متابولیک نامیده می­شود (22).اهمیت این سندروم به عنوان یکی از عوامل خطر بیماری قلبی عروقی منجر به ایجاد معیارهای تشخیصی برای آن شده است (21). بیشترین معیار مورد استفاده در مطالعات مختلف معیار  ATP_IIIمی­باشد که شامل موارد زیر است: هیپرتانسیون (فشارخون بیشتر یا مساوی mmHg85/ 130)، تری­گلیسرید بیشتر یا مساوی mg/dl 150،  HDL کلسترول کمتر از mg/dl 50 ، چاقی شکمی (دورکمر بیشتر از cm 88) و گلوکز ناشتا بیشتر یا مساوی mg/dl110 (23،22). در بررسی­ های صورت گرفته در مناطق مختلف دنیا، شیوع سندروم متابولیک در میان زنان مبتلا به سندروم تخمدان پلی­کیستیک رابین۷تا۴۳درصدگزارش کرده­اند(25-24).این تفاوت در شیوع سندرم متابولیک در بررسی ­های مختلف ممکن است به علت تفاوت در شاخص­های تشخیصی ، تفاوت های نژادی و جغرافیایی باشد(25).

از سویی ارتباط بالینی میان هیپرانسولینمی و عدم ­تخمک­ گذاری توأم با هیپرآندروژنیسم، در سرتاسر دنیا و در میان تمام گروه های نژادی شناخته شده است (22). مطالعات نشان داده است که انسولین دارای اثرات عمیقی در دو سطح استرومای تخمدان و فولیکولا ست.انسولین ترشح آندروژن ­ها را در تخمدان القا می­­کند و افزایش آندروژن ها باعث تحلیل فولیکول های درحال رشد می شود و با پدیدار شدن یک فولیکول غالب تداخل می کند(26). افزایش تعداد فولیکول ها و افزایش آندروژن­ها در زنان مبتلا به  PCOS منجر به افزایش تولید هورمون آنتی­مولرین (AMH) می­گردد(26).هورمون آنتی­مولرین یک نشانگر کلینیکی برای تشخیص تخمدان­های کم بارور در زنان می­باشد(27).این هورمون یک گلیکوپروتئین است که به صورت اوتوکراین و پاراکراین عمل می­کند (28). سطوح سرمی هورمون آنتی­مولرین در زنان با تعداد فولیکول­ها مرتبط است.این هورمون توسط سلول­های گرانولوزای فولیکول­های در حال رشد تولید می­شود. تحقیقات نشان داده که غلظت  AMH با سن بیولوژیکی کاهش و با انسولین افزایش می­یابد(29).  AMHاثر بازدارنده روی فراخوانی فولیکول اصلی و نیز روی حساسیت فولیکول­ها ی درحال رشد به هورمون محرک فولیکولی (FSH) دارد (30). بنابراین پیشنهاد شده است که هیپرآندروژنیسم به افزایش تعداد فولیکول­های کوچک آنترال و افزایش ترشح AMH در بیماران PCOS کمک کند (31) .درطول دهه های گذشته ، شیوه­های درمانی  متعددی برای درمان عدم تخمک گذاری در بیماران PCOS پیشنهاد شده است (34)،اما بنظر می رسد درمان­های دارویی به تنهایی در بهبود ناباروری این بیماران موثر نیست (35) . تاکنون مطالعات گوناگون ، تاثیر تغییر یا اصلاح سبک زندگی را در زنان مبتلا به PCOS ارزیابی کرده­اند (37،36). برنامه های اصلاح سبک زندگی، پیشرفت عملکرد تولید مثلی را در بیماران PCOS با اضافه وزن یا چاق نشان داده اند.از سویی تمرینات مقاومتی یک شکل از تمرینات ورزشی است که دارای اثرات مهم فیزیولوژیکی بر بدن هستند به طوریکه در مطالعات گزارش شده میانگین فشار خون و فشار خون دیاستولیک بعد از انجام 8 هفته تمرین مقاومتی در بیماران دارای سندرم متابولیک کاهش می یابد(34).همچنین تمرین قدرتی باعث افزایش قدرت و توده عضلانی،بهبود حساسیت انسولین، کاهش آدیپوسیتی (چربی احشایی ) و کاهش خطر سندرم متابولیک می شود(38،37).

روی هم رفته شواهد براین باورند که تمرینات مقاومتی یک راهکار غیر دارویی در بهبود شاخص های متابولیکی در افراد با مشکلات متابولیکی می باشد و یا حتی در برخی موارد بهتر از تمرینات هوازی به تنهایی می باشد.

از سویی دیگر مطالعات به خوبی نشان می دهد در بیماران PCOS به علت کاهش عملکرد انسولین جذب مختل می گردد که متعاقب آن کاهش کلسیم سرم،افزایش هورمون پاراتیروئید،منجر به افزایش فشار خون می گردد. لذا مصرف کلسیم می تواند ازافزایش فشار خون و متعاقبا” بیماری های قلبی عروقی پیشگیری نماید(39). همچنین تجویز کلسیم سبب افزایش کلسیم و کاهش قند خون می شود که اثر کلسیم در اصلاح اختلال ترشح انسولین نسبی می باشد(41).ازاینرو با کاهش مقاومت به انسولین در این بیماران هیپرآندروژنیسم، دیس لیپیدمی و دیابت کاهش میابد(42).از طرفی دیگر سندروم تخمدان پلی کیستیک مهمترین علت الیگواووالاسیون و عدم تخمک گذاری در جمعیت زنان می باشد(43). هیپرانسولینی در این سندروم منجر به افزایش آندروژن و متعاقبا” آتروزی و عدم پدیدار شدن یک فولیکول غالب می گردد و با توجه به اینکه بلوغ تخمک قدم مهمی در باروری می باشد لذا عده ای از محققین مطالعات متعددی بر روی بی مهرگان نقش کلسیم را در بلوغ تخمک اثبات نموده اند(44). روی هم رفته شواهد بر این باورند که افزایش کلسیم احتمالا با بهبود شرایط متابولیکی و همچنین ظرفیت باروری زنان PCOS همراه است.

لذا نظر به اینکه PCOS مجموعه ای از علائم همراه و مقاوم به درمان می باشد و با توجه به عوارض دارویی درمانها PCOS و هزینه بالا این درمانها بر خود واجب دانستیم مطالعه ای با هدف بررسی اثر تمرین به همراه مکمل بر درمان افزایش میزان موفقیت درمان ها ناباروری (اثر بر تخمک گذاری و رشد فولیکول) انجام دهیم.

بنابراین در پژوهش حاضر سعی بر این است به سوالات زیر پاسخ داده شود:

 سؤال اول : 8 هفته تمرین مقاومتی برعلایم سندروم متابولیک در زنان مبتلا به PCOS اثر دارد؟

 سؤال دوم : 8 هفته تمرین مقاومتی به همراه دریافت مکمل کلسیم بر علایم سندرم متابولیک در زنان مبتلا به PCOS  اثر دارد؟

سؤال سوم : 8 هفته تمرین مقاومتی برسطح سرمی AMH اثر دارد؟

سؤال چهارم : 8 هفته تمرین مقاومتی و دریافت مکمل کلسیم بر سطح سرمی AMH اثر دارد؟

1-3- اهمیت و ضرورت انجام تحقیق:

سلامت و بیماری انسان از جمله موضوعاتی است که ذهن محققان را به خود مشغول کرده است،از جمله این بیماری ها؛ سندروم تخمدان پلی­­­­­کیستیک است که شیوع آن بسته به تعریف ارائه­­­­­­­شده از آن ، ۴تا۲۵% گزارش شده است (43).  شیوع این عارضه در کشور ایران با انجام یک مطالعه ­­­ی ­­­­­­­­­­کشوری 6/14% گزارش گردیده است (42). تخمین زده شده در جهان ۱۰۵ میلیون نفر از زنان ۱۵تا۴۹ سال به سندروم تخمدان پلی­کیستیک مبتلا باشند (43).  به دلیل شیوع بالا و عوارض ناشی از این سندروم که شامل اختلال در تخمک گذاری و قاعدگی، نازایی، پرمویی و اختلالات متابولیک می­باشد،  بار مالی زیادی به سیستم بهداشتی درمانی کشور وارد می­گردد. بار مالی بیماری PCOS در کشور ایالات متحده در زنان ۱۴تا۴۴ سال تقربیا سالانه 37/4 بیلیون دلار تخمین زده شده است (44). اختلالات تخمدانی و نقصان در ذخیره تخمدانیاز علل اصلی ناباروری زنان معرفی شده­اند. لذا یکی از روش‌های ارائه دهنده اطلاعات در مورد وضعیت باروری زنان، ارزیابی ذخیره تخمدانی است. شواهد اخیر پیشنهاد می‌کنند اندازه­گیری مقادیر هورمون آنتی­مولرین در خون، شاخص کمی دقیقی برای ارزیابی ذخیره تخمدانی و توانایی باروری زنان می‌باشد. هورمون آنتی­مولرین یک گلیکوپروتئین همودایمریک دی­سولفیدی و یک عضو از خانواده بزرگ TGF-β است. فولیکول‌های آنترال منبع اصلی سنتز کننده AMH هستند. از آنجا که AMH از فولیکول‌های موجود در گنادها ترشح می‌شود، سطح سرمی آن در زنان نشانگر اندازه مخزن فولیکولی تخمدان است (29). به طور کلی، مقدار تولید  AMH منعکس­کننده اندازه فولیکول‌های در حال رشد در تخمدان و کارکرد ذخیره­ای در زنان می‌باشد. در حال حاضر به خوبی روشن شده است که AMH پیش­­­­­­­­­­­­­­­­­­ بین قوی ذخیره تخمدانی و قابلیت باروری در زنان است. از طرفی فعالیت بدنی یکی از عوامل مهم و اثر گذار در ارتقای سطح کیفیت زندگی، شناخته شده است. در واقع کم تحرکی، یکی از عوامل اصلی مرگ­­­­­های ناشی از بیماری­­­های عروقی کرونر به شمار می­­­­­­­­­­­­­­آید. براساس نتایج تحقیقات ،  فعالیت بدنی کالری و چربی را می سوزاند، ظرفیت تنفسی را افزایش می­دهد، باعث سهولت هضم و دفع می­شود و در درمان اضطراب و افسردگی نیز نقش دارد(49). در مطالعاتی ، وجود ارتباط مثبت بین فعالیت­های جسمانی و ابعاد کیفیت زندگی مرتبط با سلامتی به اثبات رسیده است (50). با توجه به نقش مقاومت به انسولین در افزایش سطوح آندروژن­ها و در نتیجه از بین رفتن فولیکول­های در حال رشد در مبتلایان به PCOS، احتمالا درمان با مکمل کلسیم می­تواند در بهبود علائم متابولیک، کاهش سطوح آندروژنی و حتی بهبوداوولاسیون این افراد موثر باشد(43). همچنین باید توجه داشت که شیوع کمبود کلسیم و سندروم متابولیک در جمعیت ایرانیان بالا می باشد(41). بنابراین تحقیق حاضر از چند حیث حائز اهمیت است:1-اثر تمرین مقاومتی بر ابعاد مختلف سلامت زنان PCOSدر هیچ مطالعه ای بررسی نشده است.2-برای اولین بار اثر تعاملی تمرین ورزشی و کلسیم بر سلامت باروری زنان PCOS بررسی می شود.

– Anti-mullerian hormone

–Ovariane reserve

-Transforming growth factor-beta family

– Antral follicles