امروزه بهداشت و درمان برای ملت ها به عنوان یک حق طبیعی از نظر اجتماعی و برای دولت ها به عنوان یک مسئله استراتژیک از نظر اقتصادی مطرح می باشد . هدف تعمیم بهداشت و درمان به همگان باید بر اساس رفع تبعیض بین گروه های مختلف جامعه بررسی  گردد و در این میان محدوده ارائه خدمات درمانی بیش از آنکه یک وسیله تجاری به شمار رود بعنوان یک حق اصلی در نظر گرفته می شود از اینرو جامعه متعهد است که حداقل خدمات درمانی را برای تمام افراد فراهم نماید که تحقق بخشیدن به این حق عمومی بستگی به مکانیزم های تامین کننده خدمات برای تمام افراد دارد بدون آنکه در این راستا به توانایی فرد در پرداخت هزینه ها یا عدم پرداخت حق بیمه ها از سوی آنان توجهی نماید (رجب پور،1381،ص12)

مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی یکی از موضوعات چالش برانگیز در تمامی کشورها بوده و مسائل آن از جنبه های ساختار تشکیلاتی بیمه های درمانی ، نحوه تامین منابع مالی و گسترش پوشش جمعیتی و بهبود نحوه ارائه خدمات و بررسی  شیوه های پرداخت به عرضه کنندگان خدمات درمانی و بررسی  نقش سامانه های طبقه بندی متعارف در مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی مورد بحث قرار می گیرد. ساختار سازمانی بیمه خدمات درمانی در ایران وابسته به وزارت رفاه و تامین اجتماعی می باشد و نظام بهداشتی درمانی ایران همانند بسیاری از کشورهای در حال توسعه ازنوع تعاون همگانی است . سه طرح بیمه خدمات درمانی، بیمه تامین اجتماعی و نیروهای مسلح عمده ترین فعالیت های بیمه ای را در سطح کشور انجام می دهند. زمینه های قانونی برای سامان یابی وظایف حاکمیتی دولت در عرصه تامین اجتماعی، ایجاد هماهنگی و انسجام بین سازمان ها و نهادهای مختلف فعال در زمینه رفاه و تامین اجتماعی و نیز هدایت و هدفمند سازی یارانه ها به این سمت، فراهم شده است (زارع،1384،ص18) .گسترش پوشش جمعیتی بیمه های درمانی در سازمان بیمه خدمات درمانی شامل صندوق کارکنان دولت، صندوق روستاییان و صندوق خویش فرمایان می شود در حالی که پوشش بیمه ای در سازمان تامین اجتماعی گسترده تر است. مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی که با هدف دستیابی به اهداف عمومی سلامت، ایجاد سطح قابل قبول از کیفیت به طریق کارآمد بدون به مخاطره افکندن دسترسی بیماران به خدمات و حصول اطمینان از سود بیشتر ارائه کننده خدمات و ایجاد ابزاری مطمئن برای کنترل هزینه بوجود آمده است، همواره بخش قابل توجهی از منابع سلامت را به خود اختصاص می دهد بنابراین سازماندهی و نوسازی مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی از اهمیت ویژه ای برخوردار است. هدف این پژوهش، مطالعه ابعاد مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی است لذا پژوهشگر بر آن است که با مطالعه تطبیقی مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی در کشور به بررسی موانع عمده توسعه ی بیمه های تکمیل درمان  و ارائه راهکار در شرکت بیمه ی دانا انجام می شود.

1-1) بیان مساله تحقیق

نیاز به تامین امری غریزی است و از دیرباز انسان همواره در جست و جوی تامین احتیاجات جسمی،اقتصادی،اجتماعی و خود بوده است.ایجاد تامین در جامعه از ویژگی های بارز صنعت بیمه است.بیمه ی درمان یکی از پوشش های بیمه ای است که شرکت های بیمه ی کشور آن را تحت عنوان بیمه نامه های تکمیلی یا مازاد درمان ارائه می دهند.شرکت های بیمه با ارائه این رشته ی بیمه ای و با جبران خسارت های مالی مشتریان (بیمه گذاران) نقش بسیار موثری در رشد و توسعه ی جامعه بر عهده دارند. پزوهش حاضر، پژوهشی برای بررسی موانع پیش روی توسعه ی بیمه های درمانی  و به طور اخص بیمه های درمان  از شرکت بیمه دانا است.امروزه تمامی سازمان های تجاری از جمله شرکت های بیمه به این مفهوم اساسی دست یافته اند که برای رسیدن به اهداف خود باید رضایت مشتریان خود را در بالاترین حد ممکن جلب نمایند. زیرا که بر اثر کسب رضایت آن ها، فروش و سودشان افزایش می یابد. بیمه گذار علت اصلی تشکیل و ادامه ی فعالیت شرکت بیمه محسوب می شود،از این رو یکی از رسالت ها یا ماموریت های اصلی شرکت های بیمه ارضای نیازهای بیمه گذاران از طریق عرضه ی خدمات بیمه ای با کیفیت بالا به آنان است تا از طریق ارضای این نیازها رضایت آنان را تامین نمایند.در بررسی انواع بیمه ها،می توان دریافت که بیمه های درمان،با توجه به سروکار داشتن با حیات و سلامت انسان ها قابل تفکر و تامل بیشتری هستند. در کشور ما بیشترین خدمات بیمه های درمانی را سازمان تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی ارائه می کنند. اما به دلیل وجود کاستی هایی در این زمینه این خدمات کافی نبوده و باید قراردادهای تکمیلی دیگری در کنار آن ها وجود داشته باشد تا موجب رفاه نسبی خانواده ها شود.به عبارت دیگر ،چون غالبا بسیاری از اقشار جامعه از پوشش های ارائه شده توسط بیمه های اجتماعی برخوردار نیستند و یا این نوع بیمه ها پوشش متناسب با نیازها را ندارند،شرکت های بیمه می کوشند که نیاز این اقشار جامعه را برآورده کرده و بیمه درمانی به صورت تکمیلی در اختیار داوطلبان قرار دهند(صحت،1387،ص14)

از این رو رضایت بیمه گذاران آن نیز اهمیت خاصی دارد.مسائل قابل طرح در زمینه ی موانع توسعه ی بیمه های درمان  شرکت بیمه ی دانا عبارتند از :

• شرکت های بیمه چه جنبه هایی از خدمات بیمه های درمان را مورد توجه قرار داده اند؟
• خواسته ها،توقعات و انتظارهای بیمه گر ها و بیمه گذاران چیست؟
• تا چه اندازه ارائه خدمات بیمه ای مدیریت بیمه های درمان شرکت بیمه دانا در توسعه ی این بیمه هم سویی دارد؟
• چه عواملی در رضایت خاطر بیمه گذاران بیمه های درمان تاثیر می گذارد و کدام عامل تاثیر بیشتری بر توسعه ی این بیمه دارد؟

صنعت بیمه ی کشور به عنوان یکی از بازوهای مهم اقتصادی با هدف اشاعه ی فرهنگ بیمه در جامعه پیشرفت امر تجارت و توسعه ی مبادلات بازرگانی، ایجاد پس انداز و حفظ سرمایه های ملی و استقرار تامین های اجتماعی فعالیت خود را آغاز نموده است. توجه خاص شرکت های بیمه به انواع بیمه های اشخاص و به ویژه امر بیمه درمان شاید منطقی ترین راه در جهت انجام این رسالت عظیم است؛ چرا که بیماری از لحاظ اقتصادی، ضربات سهمگینی بر پیکره اجتماع وارد می آورد، به طوری که در بسیاری از موارد هزینه های ناشی از آن بار

 سنگینی بر دوش افراد با درآمد ثابت تحمیل می کند. لذا برای جبران هزینه های باید اقدام لازم صورت گیرد.بنابراین، هدف اصلی این پژوهش آن است که ضمن شناسایی موانع توسعه ی بیمه های تکمیل درمان در بیمه دانا، با انجام مطالعه نظری و تطبیقی و استفاده از نظر خبرگان، به عوامل کلیدی یک سیستم منسجم مبتنی بر مبانی بیمه ای نوین دست یابد.

2-1) اهمیت و ضرورت تحقیق

امروزه،موضوع درمان در کشورهای توسعه یافته و در کشورهای در حال توسعه یکی از مسائل مهم است و دولت ها می کوشند تا شیوه های خدمات رسانی و ایجاد امکانات لازم در زمینه های درمانی را بهبود بخشند. در کشور ما، بیشترین خدمات بیمه های درمانی را سازمان تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی ارائه می کنند.اما به دلیل وجود کاستی هایی در این زمینه، این خدمات کافی نبوده و باید قرار دادهای تکمیلی دیگری در کنار آن ها وجود داشته باشد تا موجب رفاه نسبی خانواده ها شود. چون بسیاری از اقشار جامعه از پوشش های ارائه شده توسط بیمه های اجتماعی برخوردار نیستند و یا این نوع بیمه ها،پوشش متناسب با نیازها را ندارند، شرکت های بیمه می کوشند که نیاز این اقشار را برآورده کرده و بیمه درمانی به صورت تکمیلی در اختیار داوطلبان قرار دهند. مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی، از چالش های سیاستگذاران در امر سلامت می باشد. دستیابی به سلامت، درمان قطعی، نیاز به فناوری ها و درمان های پیچیده و هزینه های سنگین بخش قابل توجهی از منابع سلامت را به خود اختصاص داده است. بنابراین نوسازی و سازماندهی مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی در ابعاد ساختار تشکیلاتی، نحوه تامین منابع مالی، گسترش پوشش جمعیتی و بهبود نحوه ارائه خدمات و بررسی  شیوه های پرداخت به عرضه کنندگان خدمات درمانی و بررسی  نقش سامانه های طبقه بندی متعارف در مکانیزم پرداخت بیمه های درمانی از اهمیت ویژه ای برخوردار است. در دهه های اخیر ساختار نظام های تامین اجتماعی بخصوص در زمینه بیمه درمان دستخوش تغییراتی شده که این روند هنوز هم ادامه دارد.(معینی،1391،ص25)

بیمه های تکمیلی، مکمل و مازاد، اصلی ترین عناوین برای بیمه هایی هستند که سال های زیادی از ورودشان به بازار سلامت ایران نگذشته است. با این همه، این بیمه ها نقش بسزایی در معادلات بازار سلامت ایران ایفا کرده اند. البته این تاثیرگذاری واجد جنبه های مثبت و منفی است. برخی از کارشناسان حوزه سلامت معتقدند ضعفها و کاستی های بیمه های پایه درمانی باعث برجسته شدن نقش بیمه های تکمیلی شده است. در مقابل بسیاری نیز معتقدند بیمه های تکمیلی با برهم زدن معادلات در بازار سلامت یکی از اصلی ترین عوامل ایجاد ناکارآمدی بیمه های پایه هستند. به طور خلاصه در ایران به دلیل اختلاف شدید تعرفه های بخش خصوصی و دولتی خواه به دلیل پایین بودن تصنعی تعرفه های بخش دولتی و خواه به دلیل بالا بودن غیر واقعی تعرفه های بخش خصوصی(بیمه های تکمیلی اقدام به پرداخت این شکاف تعرفه ای میکنند. این موضوع باعث می شود تا این شکاف تعرف های به مدد بیمه تکمیلی موقتا بسته شود تا اولا تعرفه های بخش خصوصی آزادانه تر از گذشته امکان رشد داشته باشند و ثانیا تعرفه های بخش دولتی ناکارآمدتر از پیش جلوه کنند. با این همه بیمه های تکمیلی مسئول این پیشامد نیستند. بازار بیمه های درمان در ایران با ناکاراندی مواجه است. از یک سو حجم عظیمی از منابع بیمه شده حق بیمه های پرداخت شده از سوی بیمه گذاران به دلیل وجود محرک های نادرست، که سازمان های بیمه گر فراهم کرده اند به شکلی نامناسب استفاده می شوند و از سوی دیگر عدم مشارکت سازمان های بیمه در ریسک و هزینه ی بیماری ها و یا میزان مشارکت بیمه گر در ریسک آن ها نارضایتی فراوانی برای بیمه شدگان فراهم اورده است. بر خلاف اعتقاد رایج در بین سیاست گذاران بیمه ای منشا همه ی این ناکارایی ها و نارضایتی ها نه کمبود منابع کافی و عدم امکان ارائه خدمات بهتر بیمه ای بلکه سیاست های نادرست و غیر علمی بیمه ای بوده است.علت اصلی وضع سیاست های نادرست بیمه ای در ایران درک ناکافی از ساز و کارهای تئوریک حاکم بر بازارهای بیمه است. متاسفانه هنوز مبانی علمی وضع سیاست های بیمه ای بهینه در ایران ناشناخته است. اگرچه در حدود سی سال است که ملاحظات مربوط به خطر اخلاقی اصلی ترین عامل وضع سیاست های بیمه ای در غرب به شمار می روند، اما تا کنون هیچ یک از مسئولان بیمه ای با چنین ادبیاتی این سیاست ها را مورد تبیین قرار نداده است.مادامی که نظام سلامت برای موضوعی با این درجه از اهمیت یعنی تعرفه گذاری خدمات که از اصلی ترین مولفه های تنظیم بازار سلامت است، چاره جویی نکند و همچنین مادامی که سیاست گذاری واحدی بر بیمه های پایه و تکمیلی حاکم نباشد، نقش و جایگاه بیمه های تکمیلی در همین حد باقی خواهد ماند. از آن جا که سقف تعهدات،پزشکان متخصص طرف قرارداد، فعالیت تامین اجتماعی و …. از عوامل تأثیرگذار بر موانع توسعه ی بیمه تکمیل  می باشد و به این دلیل که در ایران کمتر به مباحث بیمه ای  و به طور اخص بیمه های تکمیل درمان به عنوان عوامل بررسی  کننده ی بهداشت هر کشوری پرداخته شده است مطالعه در مورد بررسی این موانع در مورد بیمه های تکمیل درمان  از اهمیت زیادی برخوردار است و با توجه به فراگیر شدن مفاهیم مثبت این بیمه در کشور و پیامدهای مهم این قبیل بیمه ها بر امنیت خاطر شهروندان ، پژوهش حاضر با هدف بررسی موانع عمده توسعه ی بیمه های تکمیل درمان  و ارائه راهکار در شرکت بیمه ی دانا انجام می شود.

3-1) اهداف تحقیق

الف ) هدف اصلی

بررسی موانع و مشکلات اجرایی موثر بر توسعه ی بیمه های تکمیلی درمان در بیمه دانا در سال 1393

 ب ) اهداف فرعی

• بررسی تاثیر سقف تعهدات بیمه گر در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان 
• بررسی تاثیر پزشکان متخصص طرف قرارداد در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان 
• بررسی تاثیر داروهای تحت پوشش در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان 
• بررسی تاثیر وضعیت مالی مشتریان در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل
• بررسی تاثیر وضعیت حمایتی دولت در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان
• بررسی تاثیر به روز نبودن نیروی متخصص در شرکت های بیمه در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان

4-1) سوال های تحقیق

• تا چه حد سقف تعهدات بیمه گر در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان موثر است؟
• تا چه حد پزشکان متخصص طرف قرارداد در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان موثر است؟
• تا چه حد داروهای تحت پوشش در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان موثر است؟
• تا چه حد وضعیت مالی مشتریان در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان موثر است؟
• تا چه حد وضعیت حمایتی دولت در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان موثر است؟
• تا چه حد به روز نبودن نیروی متخصص در شرکت های بیمه در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان موثر است؟

5-1) متغیرهای تحقیق

1-5-1) متغیر مستقل

متغیر مستقل یک ویژگی و خصوصیت است که بعد از انتخاب توسط محقق درآن دخالت یا دستکاری می شود و مقادیری را می پذیرد تا تاثیرش را برروی متغیر وابسته مشاهده شود.(خاکی، 1387،ص167).

متغیر مستقل این تحقیق عبارت است از:

• بررسی تاثیر سقف تعهدات بیمه گر در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان 
• بررسی تاثیر پزشکان متخصص طرف قرارداد در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان 
• بررسی تاثیر داروهای تحت پوشش در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان 
• بررسی تاثیر وضعیت مالی مشتریان در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل
• بررسی تاثیر وضعیت حمایتی دولت در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان
• بررسی تاثیر به روز نبودن نیروی متخصص در شرکت های بیمه در عدم توسعه ی بیمه های تکمیل درمان

6-1) تعاریف نظری واژه های تحقیق

بیمه: بیمه، نوعی سرمایه گذاری جهت کاهش ریسک است که در آن خریدار، مبلغ ثابت کمی را می پردازد تا در برابر زیان بزرگ بالقوه ای حمایت شود. پرداختن به این هدف، مستلزم شناسایی عواملی است که در سودآوری شرکت های بیمه، نقش عمده ای دارند. ریسک و بازده، عواملی هستند که تاثیر مستقیمی با یکدیگر دارند. ریسک پایین، انتظار بازدهی پایینی دارد و ریسک بالاتر، انتظار بازدهی بالایی دارد (ریموندپی، 1380).

بیمه تکمیل درمان :بیمه تکمیلی با جبران کلیه هزینه های درمان بیمارستانی و همچنین اعمال جراحی سرپایی و پاراکلینیکی، از تحمیل این هزینه ها به خانواده کارکنان جلوگیری نموده و آرامش خاطر را به کارکنان و خانواده آنان باز می گرداند.کارکنان هر مؤسسه ، اعم از مؤسسه بازرگانی،تولیدی و خدماتی، طبق قانون باید از طریق مؤسسه مورد نظر تحت پوشش بیمه درمان قرار گیرند (بیمه تامین اجتماعی یا خدمات درمانی یا … ) که به آن اصطلاحاً بیمه گر اول گفته میشود. این بیمه درمان، علاوه بر پوشش هزینه هایی مانند حق ویزیت پزشک و هزینه های خرید دارو ، باید هزینه های درمانی و جراحی در مراکز درمانی را پوشش دهد. اما در عمل ،بخش قابل توجهی از این هزینه ها را خصوصا به هنگام مراجعه به مراجع پزشکی غیر دولتی, بیمه شده خود متحمل میشود. بیمه گران برای جبران این گونه هزینه های تامین نشده توسط بیمه گر اول بیمه درمان تکمیلی را عرضه میکنند. این بیمه درمان، مازاد بر بیمه درمان اجباری بصورت گروهی است. زیرا کارکنان موسسه مورد نظر اعم از کارکنان رسمی ،پیمانی و قراردادی به همراه کلیه اعضای خانواده تحت تکفل بعنوان یک گروه تحت پوشش آن قرار می گیرند (صحت،1391،ص32).

7-1) قلمرو تحقیق

الف ) قلمرو موضوعی تحقیق

از نظر موضوعی قلمرو این تحقیق به طور اعم در محدوده صنعت بیمه و به طور اخص در محدوده بیمه دانا می باشد که مورد بررسی قرار می گیرد .

ب ) قلمرو مکانی تحقیق

قلمرومکانی تحقیق کلیه کارکنان بیمه داناتهران میباشد .

ج ) قلمرو زمانی تحقیق

از نظر زمانی این پژوهش در دوره زمانی بین شهریور تا بهمن ماه 1393 انجام یافته است .

Raymond